1 / 54

Adezyon Rİsklerİ ve Önlemİnİn Güncel MetodlarI

Adezyon Rİsklerİ ve Önlemİnİn Güncel MetodlarI. Prof.Dr . Mehmet Bilge Çetinkaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı. TanIm.

kerryn
Download Presentation

Adezyon Rİsklerİ ve Önlemİnİn Güncel MetodlarI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Adezyon Rİsklerİve Önlemİnİn Güncel MetodlarI Prof.Dr. Mehmet Bilge Çetinkaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

  2. TanIm • Normalde birbirinden ayrı, travmatizeolduktan sonra bozulan yüzeylerde veya organlarda yüzeylerin anormal fibroz dokuyla birbirine yapışmasına adezyonadı verilir.

  3. İnce film şeklinde veya dens, vaskülervaskülerolmayan farklışekillerdegörülebilir.

  4. ETİYOLOJİ • En sık cerrahiye sekonder gelişmekte • Bunun dışında • Enfeksiyon (Appendiksrüptürü, PID) • Endometriozis varlığı • Radyasyon tedavisi Risk faktörlerine dikkat gösterilmesi adezyon oluşumunun ve önlenmesi önemlidir.

  5. Adezyon oluşturabilecek cerrahi işlemler İşlem1-2 Adezyolizis Over cerrahisi Tubal cerrahi Myomektomi Endometriozis Histerektomi Sezaryen Laparoskopi Adezyon oluşumuna katkıda olabilecek intraoperatifnedenler • Mekaniktravma • Desikkasyon • Işık kaynağı • Gazakış hızı • Yetersiz hemostaz • İskemik hasar • Yabancı cisim • Lint • Pudra • Sütür • Koagülasyon • Angioli et al. Contemporary OB/GYN 1998; 43: 96. • Silverberg .OBG Management 2008 ; No. 08(Suppl). • 3. Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gyn surgery. FertStert. Vol 90 Suppl3. Nov 2008; S144-148

  6. ÖNEMİ • En iyi cerrahi tekniklere rağmen pelvik veya batın cerrahisi sonrasında adezyon oluşabilmektedir.

  7. Abdomino-pelvik cerrahi sonrası yaklaşık %60–90 hastada görülür ve kronik pelvik ağrı,infertilite ve ince barsak obstrüksiyonu için ömür boyu artmış risk oluşturur. • Adezyonlar kronik pelvik ağrının primer nedeni olarak %13-26 oranında saptanmış • Periton adezyonları, indirekt olarak organ hareketinin bloke ederek, bağlı olduğu organların düz kasları veya karın duvarını gererek pelvik ağrıya neden olabilir. • Brochhausen C, Schmitt VH, Planck CN, et al. Currentstrategiesandfuture 328 perspectivesforintraperitonealadhesionprevention. J GastrointestSurg 329 2012;16:1256–74. • Ceana H. Adhesionprevention. 2013

  8. Cerrahi sonrası adezyon sıklığı Farklı disiplilere göre adezyon görülme sıklığı Gastrointestinal cerrahide 288 / 451(%64) Obstetrik ve jinekolojik cerrahide (Endometriozis hariç), 747/2,347 (%32) Ürolojik cerrahide 6/ 27 (%22) Düzeltilmiş ortalama adezyon oranı; • Gastrointestinal cerrahide %66 (% 95 CI, %38–94) • Obstetrik ve jinekolojik cerrahide, %51 (%95 CI %40–63) • Ürolojik cerrahi için %22(%95 CI %7–38).

  9. Obstetrİk ve jİnekolojİkcerrahİde Adezyon sIklIğI N 1st C-section1 217 46% 2nd C-section1 64 76% 3rd C-section1 6 83% Adhesiolysis2 134 76% Ovarian surgery3 55 75% Tubal surgery4 66 76% Myomectomy5 26 68% Endometriosis6 28 82% Ameliyat Postoperatifadhezyon Oranı Morales, KJ et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:461.e1-461.e6 Azziz R et al. SurgGynecol Obstet. 1993;177:135-139. Franklin RR et al. Obstet Gynecol. 1995;86:335-340. Nordic Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril. 1995 Apr;63(4):709-14. Gehlbach DL et al. Int JGynaecol Obstet. 1993;40:45-50. Sekiba K et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522

  10. İnsİzyonşeklİne göre sIklIkdeğİşken Midlineabdominalinsizyonlar , Pfannenstielinsizyona göre daha çok adezyon oluşturma eğilimindedir(%59 vs %27) Midline jinekolojik insizyonlarobstetrik nedenli insizyonlardan daha fazla adezyon oluşturma eğilimindedir (%42 vs %22).

  11. Postoperatİf adezyon prevalansI Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopic appraisal. ObstetGynecol 1995;85:269.

  12. Adezyon Oluşumu Yüzey iyileşmesi farklılık gösterir... Cilt • Dıştan içe (Kenardan merkeze doğru iyileşme sağlanır) • Yaranın büyüklüğü önemlidir. İyileşme süresi buna bağlıdır. Vücut içi • Aşağıdan yukarıya (Hücre adacıkları yükselerek iyileşmeyi sağlar) • Yaranın büyüklüğü önemsizdir. • Küçük yada büyük yara, hepsi 5-7 gün içerisinde iyileşir.

  13. Periton iyileşmesi sırasında fibrin birikiminin plazminojen ile fibrinolize uğraması gereklidir • İyileşme bölgesinde önceden skar ve bağ doku hakimiyeti varsa, iskemi ve nekroz bu fibrinolizisi bozabilir • Cerrahi sonrası 3-5 gün içerisinde kalıcı adezyonlar oluşabilir.

  14. Fibroblast çoğalması Mezotelin fazla büyümesi vaskülarizasyon Peritonealtravma Periton iyileşmesinin ilk basamağı • Tamamen iyileşmiş periton Fibrin bantları oluşumu Adezyon oluşumu Adezyon ! Tam iyileşme • Fibrin oluşumu • Enflamasyon • Fibrinolitik aktivite • Fibrin bantlarının oluşumu • Mekanik Travma • Termal, elektrikselyada kimyasal travma • Yabancı Madde • Enfeksiyon • Enflamasyon • Endometriozis • Kanser • Koagülasyon • Pıhtı oluşumu • Yeni periton hücrelerinin oluşumu • Normal Fibrinolitikaktivite • Fibrinoliz • 5-7 günde tamamen iyileşme

  15. Adezyon oluşumu Peritonhasarı Artmış vasküler Permeabilite Enflamatuvar Eksüda Fibrin birikimi • İskemi/ Hipoksi • Koagülasyon • Sütür, Klamp Fibrinoliz Fibrin Fiksasyonu Normal Peritoneal iyileşme Adezyon oluşumu Süreç 5-7 gün alır ASRMFertilSteril. 2007; 88: 21; Data on file: Ethicon, Inc.; Lyell et al. ObstetGynecol2005;106: 275.

  16. Postoperatİf adezyon sInIflamasI Tip 1 De novo adezyon; A Adezyonun oluştuğu bölgeye ait operasyon öyküsü yok B Adezyon oluşumunun oluştuğu bölgeye ait geçirilmiş operasyon Tip 2 Adezyolizis yapılan bölgede yeniden adezyon oluşumu AAdezyonun tekrarladığı bölgeye ait operasyon varlığı (adezyolizis hariç) B Adezyon tekrarladığı bölgeye ait geçirilmiş operasyon (adezyolizise ilave) Diamond MP, Nezhat F. Adhesionsafterresection of ovarianendometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-935.

  17. PelvİkadezyonlarInsInIflandIrILmasI • Adezyonlaradneksiel alanda American Fertility Society AFS) skorlarına göre değerlendirilir) • Abdomino-pelvikkavite için modifiye “American Fertility Society”(mAFS) skoru; 0, adezyon yok, 1, film şeklinde avasküler, 2, dens veya vasküler veya koheziv şeklinde • Adezyon yaygınlığı; adezyon yoksa “0”, alanın <1/3 kadarını kaplıyorsa “1”, organın 1/ 3–2/ 3 kadarını içine alıyorsa “2” ve >2/3 üzerinde yaygınlığı varsa “3” olarak skorlama yapılmakta

  18. Laparotomi ile myomektomi sonrası, second-look laparoskopi,%55.5-93.7 adezyon geliştiğini göstermektedir (histerotomi lokalizasyonuna bağlı olarak). Laparoskopikmyomektomi: laparotomiye göre daha düşük insidansa sahip (%29.4 - %35.6) Myomektomİ sonrasI adezyon 1. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol. 1993;82:213–215 2. Takeuchi H, Kinoshita K. Evaluation of adhesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second-look microlaparoscopy. J Am Assoc GynecolLaparosc. 2002;9:442–446.

  19. Hİsterektomİ sonrasI adezyon Omentum and Barsak vajinalcuff yapışıklığı • TAH + BSO sonrası kronik pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılan 124 hastanın değerlendirmesi • %94 adezyon görülme sıklığı Nezhat CH, Nezhat A, Borhan SJ Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 Aug;3(4, Supplement):S34.Laparoscopic Removal of the Cervical Stump after Supracervical Hysterectomy for Persistent Pelvic Pain and Endometriosis

  20. Laparoskopİ ve adezyon Laparatomiye göre az olsa da laparoskopinin adezyon yapıcı etkisi bulunmaktadır. Etkileyen faktörler: Laparoskopi sayısı İlgilendiren periton yüzey alanı Laparoskopiye neden olan endikasyon Kanama ve giden gaz miktarı Berker B, Hsu S, Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic adhesiolysis and adhesion prevention. In: Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, eds. Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. 3rd edition. New York: Cambridge University Press, 2008: 304-315.

  21. Laparoskopİ ve Adezyon Laparoskopi sonrası scond-look yapıldığında adezyon: 1. Fimbrioplasti sonrası %67 2. Over kist cerrahisi sonrası %80 3. Laparoskopikektopik sonrası %40-60 4. %97.1’i operatifadezyolizis sonrası. De- novo adezyon oluşumu %12 Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy Study Group. FertilSteril. 1991 Apr;55(4):700-4.

  22. Sezaryen sonrasI adezyon 1. Morales et al. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 461.e1. 2. Tulandi et al. AJOG 2009; 201 56.e1

  23. C/S İÇİN AdezyonlarIngelİşİmyerlerİ • İki bölge • Uterininsizyonlaanteriorperiton arası • Mesane flap ile anterior periton ve/veya uterin insizyon ile mesane flap arasında • Morales, KJ. Am J Obstet Gynecol. 2007. • Tulandi, T. Adhesion development and morbidity after repeatcesarean delivery. AJOG:2009. • Lyell DJ, . Peritoneal closure at primary cesarean deliver and adhesions. ObstetGynecol 2005; 106: 275-80

  24. Mali yük S.C.A.R. Data Scottish National Health Service 8849 kadın jinekolojik cerrahi sonrası 10 yıl takipte %16 ilk 1 yılda abdomino-pelvik adezyon oluşumu sekeli nedeniyle tekrar başvuru 10 yıl takipte adezyonla direkt ilişkili başvuru her 100 ilk operasyon için 3 Toplam tekrar başvuru her 100 operasyon için 64 olarak tahmin edilmekte Lower AM et al. The impact of adhesions on hospital admissions over ten years after 8849 open gynecological operations: Surgical and Clinical Adhesion Research study. BJOG.2000;107:855-862 Chapa,HO. J Gyn Surgery. Printed May 2012

  25. Cerrahi sonrası adezyonla ilişkili tekrar hastane başvurusunun 2 ve 5 yıldaki sürede maliyeti İngiltere'de £24.2 milyon ve £95.2 milyon olarak tahmin edilmektedir. • Wilson MS, 2002.

  26. Clinical and economic impact of adhesiolysis during repeat cesarean delivery. ACTA ObstetGynecol VANJA SIKIRICA, 2012 • “Adezyolizisin tekrarlayan sezaryen için ekstra maliyeti” Retrospektif çalışma (Amerika'da 60 merkez) 167,000 hastada tekrarlayan sezaryen • CS 10 dk daha uzun • Ekstramaliyet hasta başı 300$ fazla • Hastane kalışı uzun • Postoperatif komplikasyon fazla (hemoraji [%1.7 vs%1.2], yara yeri komplikasyonu [%1.4 vs%0.7], pelvikorgan yaralanması [%1.0vs%0.1], ve histerektomi [0.3% vs 0.1%]). • Adezyolizis nedenli , C/S’ye bağlı adezyonların tedavi komplikasyonlarına Amerika'da harcanan miktar yılda 25 – 30 milyon dolar olarak tahmin edilmekte.

  27. TÜRKİYE İÇİN MALİYET ?

  28. Barsak adezyonuİnce barsak obstrüksiyonlarının %50-75’i post-op adezyonla ilişkili Adezyon sekelİ • Benign jinekolojik cerrahi sonrası oran: 8/1000 • TAH+ BSO sonrası:13.6/1000 (ort.) Laparotomi ile TAH sonrası oran %15.6 • Sezaryen sonrası ince barsak obstrüksiyonu: 7/6500 1.Ray, NF. J Am Coll Surg. 19982.Nobie, eMedicine.com, 20073.Bjørg-Tilde SvanesFevang, Ann Surg. 2004 4.Al-Sunaidi M, Tulandi.Obstet Gynecol. 2006 5. Los Angeles County Medical Center-University of Southern California, J Gastrointest Surg. 2010

  29. ReproductiveSciences, 2011

  30. Uzun operasyon süresi1,2 Uzamış hastane kalışı1,2 Laparoskopidenlaparotomiye geçme1,2 Barsak/Mesane yaralanması1,3,4 • C/S sonrasIjİnekolojİk CERRAHİ Önceden sezaryen varlığında 141 olguda laparoskopik histerektomi J Minim Invasive Gynecol. 2010 . Dec 2012 ObstetGynecol “Adezyon varlığı histerektomi sırasında mesane yaralanması ile anlamı olarak ilişkili(p=0.006)” 1.Van Goor H. Colorectal Dis. 2007 2. Sokol AI, J Am Assoc GynecolLaparosc. 2003. 3.van derKrabben AA, B J Surg. 2000;87:467-471 4.Rahman MS, Arch Gynecol Obstet. 2008; Epub ahead of print.

  31. Sezaryene bağlIadezyonunsonuçlarI • Morales. Am J ObstetGynecol2007. • Phipps. Obstet Gynecol.2005. • Mahoka. Eur J ObstetGynecolReprodBiol.2006. • Rahman. Arch GynecolObstet2009. • ACOG Practice Bulletin, No.51, Chronic Pelvic Pain; • Nisenblat et al. ObstetGynecol2006; 108: 21; • Tulandi. AJOG 2009. • SzomsteinS. World J Surg. 2006. • van Goor H. Colorectal Dis. 2007. • Sobande A. J ObstetGynaecol Can.2006. • Bebek doğumunda uzama1 • önceden 1 C/S varsa %52 ,5.6dk gecikme • önceden 3 C/S varsa %169 18 dk gecikme • Mesane yaralanma potansiyeli2-4 • İntraoperatif komplikasyon artışı6-9 • İnce barsak yaralanması • Artmış kan kaybı • Uzamış operasyon zamanı

  32. Adezyonu önlemede anahtar İşlemler Tulandi T, CurrOpinObstet Gynecol. 2005;17 ;395-398. Tulandi T, OBG Management. 2007:86-92 *Peritonal Closure: Lyell DJ, ObstetGynecol2005; 106: 275-80 Hamel, Am J obstet Gynecol. 2006; 09-011 Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011 (11):1503-16 • Doku nekrozunu minimize etmek • Abdominopelvikkaviteninirrigasyonu • Nonreaktifsütür materyalleri • Pudrasız eldiven • Peritoneal kapama* • Adezyon bariyerlerinin kullanımı

  33. Adezyon önlenebİlİr mİ? • Primer koruma • Mekanik Bariyer(intraperitoneal kumaş, jel solüsyon veya membran formunda) • Fibrinolitik ajanlar • Fibrin glue •  Anti-enflamatuvar ajanlar • Sekonder koruma • Laparoskopikadezyolizis

  34. Antİ-adezyon barİyerler • Bu bariyerler enflamatuvarkaskadı ya da fibrin oluşumunu engeller ve adezyon oluşumuna neden olan etkilenmiş dokular arasında yaklaşma ve teması engelleyip mekanik bariyer oluşturur. • Postoperatifadezyonu önlemek için uzun yıllardır mekanik bariyer yöntemler, cerrahi tekniği geliştirmede kanıtlanmış bir yöntemdir.

  35. FDA ONAYLI ADEZYON BARİYERLERİ • Interceed (ORC) • Seprafilm (HA-CMC) • Adept (Icodextran)

  36. Dİğer adezyon önleyİcİbarİyerler Hyalobarrier Prevadh SprayGel (Polyethylene Glycol Polymer (PEG) Oxiplex-AP gel (FzioMed, San LuisObispo, CA) Sepracoat (HAL-C; GenzymeCorp.),

  37. Adezyonu önlemede dİğertedavİler • Anti östrojenik ortam (GnRHa, aromataz inhibitörleri) • NO donörleri • Metilen mavisi • Opioidler • NSAI

  38. OksidizeRejenereSellüloz (ORC): Absorbe olabilen Bariyer Wiseman DM, Trout JR, Franklin RR, Diamond MP. Meta-analysis of the safety and efficacy of an adhesion barrier (INTERCEED) in Laparotomy. J Repro Med. 1999;44: 325-331 Interceed kullanımı ile ilgili ilk Meta-analiz (1999) : • Laparotomiolguları • Toplam 560 olgu • Yeni adezyon ve adezyolizis sonrası tekrar adezyon gelişimi • sonuç: “Bariyeruygulamasıadezyon gelişimini tek başına iyi cerrahi teknikten anlamlı olarak azaltmakta

  39. Cochrane review: Absorbable Barriers Cochrane Database Systematic Review, 2008 16 RCTs çalışma: Sonuç: “Absorbe olabilen adezyon bariyerlerinden ORC , laparotomi ve laparoskopi sonrası adezyon oluşum sıklığını azaltmakta. HA-CMC ve fibrin sheet’in adezyon oluşumunu önlemedeki etkinliği için yeterli kanıt bulunamamıştır Ahmad G; Duffy JM; Farquhar C; Vail A; Vandekerckhove P; Watson A; Wiseman D.Barrier agents for adhesion prevention after gynecological surgery; 2008; (2): CD000475

  40. OksİdİzeRejenereSellüloz: etkİmekanizmasI • Data on file: Ethicon, Inc. • Chapa et al. J Reprod Med. 2011; 56: 103. • Çıplak doku yüzeylerinde devamlı kaplayıcı koruma1 • Bakteri gelişimine izin vermez1 • Postoperatif adezyon riskini azaltmak için uygun hemostaz sonrası kullanılır • Dokuda 4 hafta içinde absorbe olur1 • Bariz enfeksiyon varlığında kontrendike

  41. Sezaryende barİyerkullanIMI (ORC) Chapa et al. J Reprod. Med 2011; 56: 103. Obstetrik ve jinekolojik cerrahilerde klinik çalışması en fazla olan bariyer yöntemi • Sezaryende adezyon önlenmesine yönelik en geniş çalışma, 3 yıl üzerinde yürütülmüş . 100 üzerinde tekrarlayan sezaryen için retrospektif ve istatistiksel analizler standardize edilmiş bir çalışma Sonuçlar • Primer sezaryende bariyer kullanılan olguların %74 ‘ü adezyonsuz, kullanılmayanların ,%22’si adezyonsuz

  42. DİĞER CERRAHİLERDE ETKİSİ

  43. Bİz ne kadar farkIndayIz? • 414 katılımcı, • %70’i majormorbidite olduğunu kabul ediyor • 2/3’ü hastalarını adezyon gelişimi için uyarıyor • Sıklıkla enfeksiyon, yaygın doku travması, endometriozis ve myomektomi ile ilişkili olduğunu belirtilmiş. • Laparoskopide %18, laparotomide %40 olarak beklenti

  44. Adezyon bariyerleri ile ilgili düşünceleri • %44’ü düzenli adezyon bariyerini kullanılmakta

  45. Histeroskopide yeri var mı? Doz ? İnfertiliteye katkısı?

More Related