PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

1. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD

3. Preoperatif değerlendirmede Amaç: Perioperatif ve postoperatif dönemde • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. • Önlem alınması.

4. Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK): • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık • Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor • Morbidite ve mortaliteyi artırıyor • Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor; • hasta seçimi, • girişime bağlı risk faktörleri, • POPK tanımlaması

5. SORU-1 • Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir? • %25 artar • %50 artar • %50 azalır • %25 azalır • Değişiklik olmaz

6. SORU-2 • Aşağıdakilerden hangisi cerrahi ve genel anestezi süresince ortaya çıkan atelektazilerin nedenidir? • FRK’ de azalma • Diyafragmatik disfonksiyon • Ağrı ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanması • Mukosiliyer klirensde azalma • Hepsi

7. SORU-3 FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların hangisinde en fazladır? • Alt abdominal cerrahi • Toraks cerrahisi • Üst abdominal cerrahi • Trakea cerrahisi • FRC azalmaz

8. Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji Bu etki bir hafta sürebilir

9. Cerrahi ile Akciğer Fonksiyonlarındaki Değişiklikler • Akciğer volümlerinde azalma • Diyafragma disfonksiyonu • Gaz değişiminde bozulma • Anestezi veya postoperatif narkotiklerin geç (residual) etkileri • Bozulmuş öksürük ve mukosiliyer klirens

10. FRC normal bir ekspiryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır. Özetle, FRK’yi CC’den daha az duruma getiren veya CC’yi FRC’den fazla hale getiren durumlar hipoventilasyon ve atelektaziye neden olur.

11. Perioperatif dönemde atelektaziye katkıda bulunan durumlar • Mukosiliyer klirensde azalma (inhale anestetikler) • Pozisyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma • Öksürük refleksinde azalma • Ağrı, kesi ve opiatlar • Nöromusküler blokaj

12. Diyafragma disfonksiyonu • PO akciğer volümlerindeki azalmanın önemli bir nedeni. • Kolesistektomi yapılan hastalarda diyafragmanın tidal solunuma katkısı azalır. • Bu azalma PO ağrıya bağlı değil • Üst abdominal cerrahiyi takiben frenik sinirin SSS tarafından output’u azalmakta. Olası nedenler: • Sempatetik, vagal veya splanknik reseptörlerden kalkan inhibitör refleksler

13. Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörler Solunum kontrolü Postoperative hipoksemi oluşumunda iki faz mevcut: Başlangıç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk birkaç saatte ortaya çıkar ve genellikle 24 saat sürer. • Sıklıkla anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır • V/Q dengesizliği • Anesteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu • Sağ-sol şant • Alveoler hipoventilasyon • Azalmış kardiyak output • Periferal kaslar tarafından artmış oksijen tüketimi

14. Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerSolunum kontrolü İkinci faz: özellikle üst abdominal ve toraks cerrahilerinden sonra günler hatta haftalar süren bir süreci kapsar. • Bu fazdan; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisindeki değişiklikler sorumludur. • Postoperatif hipoksemiye katkısı olan diğer durumlar: • (1) alveoler hipoventilasyon • (2) hızlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı artmış ölü boşluk ventilasyonu • (3) Artmış oksijen tüketimi, bozulmuş kardiyak output

15. Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerAkciğer savunma mekanizmaları En önemli iki savunma mekanizması: • Öksürük ve • Mukosiliyer transport Cerrahi sonrasında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyona zemin hazırlar • Postoperatif ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhibe eder. • Bozulmuş akciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü de zayıflatır. • Mukosiliyer klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süresince bozulur. Bunlara ek olarak: • (1) endotrkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışımını inhalasyonu sonucu silia hasarı • (2) endotarkeal tüp varlığı nedeniyle azalmış trakeal mukus hızı; • (3) anesteziye bağlı mukosiliyer transport • (4) atelektazi.

16. Soru-4 En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon? • Klinik olarak önemli PTE • Gastrik aspirasyon • Hipoksemi ve nozokomial sepsise neden olabilen atelektazi • ALI • ARDS

17. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

18. Soru-5 • Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? • Malnutrüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddi bir risk faktörüdür (OR:2.5) • Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önemli bir risk faktörüdür • İleri yaştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe mortalite artar • Obezlerde POPK OR:2.8 • A ve B • Hepsi

19. Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler ++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.

20. Soru-6 • Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu pulmoner fonksiyon parametresi? • FEV1<%50 • FEV1<%30 • DLCO<%50 • Böyle bir parametre yok

21. KOAH varlığı • KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) • Komplikasyon oranları %25-100 ( • Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir (FEV1<%65: POPK >%50) • Yoğun bronkodilatör tedavi • Sigaranın bırakılması • Kısa süreli kortikosteroid tedavi • Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli • KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında) Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

22. KOAH KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002 Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

23. Astım varlığı • POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok • Kontrol altındaki hastalarda • wheezing (-), • PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta • Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

24. Soru-7 • POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir? • 3 gün önce • 2 hafta önce • 8 hafta önce • 12 hafta önce • Hastayı strese sokmaya gerek yok!

25. Sigara • Koroner by pass için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1). • Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; • artmış sekresyon, • mukosiliyer disfonksiyon, • artmış ağrı, • opiatlar, • bozulmuş öksürük, • atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, • enfeksiyon ve • hipoksemi. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

26. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

28. Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

29. GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

30. Pulmoner Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

31. Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Goldman 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 ) KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla <2 düşük komplikasyon

32. YAŞLARA GÖRE KOMPLİKASYON YÜZDELERİ Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003 Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

33. Obezite • Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır. • Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır. • Azalmış komplians: • önce solunum işini artırır; • sonra da dakika ventilasyonu, • oksijen tüketimi ve • CO2 üretimi artar ki bunlar obeziteye bağlı metabolik ihtiyaçlar nedeniyle de zaten artmıştır. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

34. Obezite • Obezite OSAS için açık bir risk faktörü. • Postoperatif analjezik veya narkotikler nedeniyle OSA artar. • Sleep apne normal kilodaki kişilerde de olabileceği için tüm hastalar bu yönden sorgulanmalı

35. Metabolik bozukluk • Metabolik bozukluklar solunum sistemini etkiler ve komplikasyonları artırır. • Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5) • solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur. • Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır. • Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için odds ratio=2.3. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu+(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

36. Soru-8 • En önemli intraoperatif risk faktörü? • Uzamış anestezi (>3 sa.) • Genel anestezi • Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum) • Operasyon bölgesi • Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu

37. İntraoperatif risk faktörleri

38. Anestezi FRK  Tidal volüm  V / Q bozukluğu  • Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma • T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir. • Anestezinin süresi • 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip. 4 saat ile 2 saat karşılaştıorldığında PO pnömoni 5 kat fazla

39. Cerrahi bölgesi • Tromboemboli dışında komplikasyon oranları: • non-torakoabdominal cerrahilerde <%1 • Alt abdominal cerrahilerde <%5 • Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var) • Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı: • (1) altta yatan hastalık varlığı • (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı

40. Cerrahi insizyon tipi • Abdominal cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldan daha riskli. • Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir: • Az hasta sıkıntısı, • Kısa hastanede kalış, • Hızlı günlük yaşama dönüş. • İnsizyonal ağrı daha az, • Laparoskopik kolesistektomi • akciğer volümlerini koruyucu, • daha az PO ağrı • daha az aneljezik kullanımı • SaO2 daha yüksek

41. POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ • Uygun olmayan Postoperatif Analjezi PO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. • Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler. İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller: • Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması • Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri • İmmobilizasyon Uzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: • FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır • Atelektazi • Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır • PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk

42. Preoperatif pulmoner değerlendirme

43. Pulmoner değerlendirmeAnamnez • Ayrıntılı anamnez ve FM • Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı • Azalmış egzersiz toleransı • Açıklanamayan dispne • Balgam, öksürük hikayesi • Uyku apnesi semptomları • Önceden var olan akciğer hastalıkları • Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler • Sigara hikayesi • KOAH bulguları • Solunum seslerinde azalma • Ekspiryumda uzama • Wheezing • Derin ven trombozu bulguları

44. SFT • Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı • Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor • SFT şu durumlarda yapılmalı: • Tanı konmamış KOAH • KOAH ve astım tanılı hastalar • Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı • Sigara hikayesi SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

45. Pulmoner Fonksiyon TestleriSık kullanılan parametreler • FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre • ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1) • MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir • DLCO: • Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç • Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir • Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda ) • FEV1, FVC > %80 • MVV > %50 • FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) • FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) • DLCO > %60 DLCO < %60  POPK %45 DLCO < %40  Mortalite  Chest 2003;123:105-114S

46. Performans egzersiz testleri • Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar ) • 6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 ) • 10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyonr=0.98 ) ( Shuttle walk ) • Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) ( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri ) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı.

47. VO2 max Eugene et al • VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon Smith et al • VO2 max > 20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%10 • VO2 max = 15~20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%66 • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100 Markos et al • 12-dakyürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppoFEV1post-op mortaliteyi değerlendirmede daha güvenli Chest (2003) 123, 2096-2103

48. 6 dakika yürüme testi • Basit • Objektif • Tekrarlanabilir • Akciğer, kalp ve proksimal kasları değerlendirmede • <200m ciddi patolojiyi gösterir • POPK ile ilgili prospektif bir çalışma yok

49. Akciğer grafisi • Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük • Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış • Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar • Rutin uygulama: • Bilinen kardiyopulmoner hastalık • Riskli cerrahi girişimler • >50 yaş

50. Kan gazları • Rutin bakılması gereksiz • Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil • Buna karşın ACP (American College of Physicians): • Koroner bypass • Üst abdominal cerrahi • Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor. PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme) (SFT, egzersiz testleri)