FIBRILLAZIONE ATRIALE

1. FIBRILLAZIONE ATRIALE • DOTT. GIOVANNI ROVARIS • UOS di elettrofisiologia e cardiostimolazione • Azienda ospedaliera San Gerardo – Monza • Università Milano Bicocca

2. La fibrillazione atriale è l’aritmia più comunemente osservata nella pratica clinica. La sua prevalenza cresce dell’1% per età compresa tra 55 e 59 anni e del 13% per età superiori a 80 aa. Con l’aumento della vita media, la prevalenza dell’aritmia è destinata a crescere 2.5 volte nei prossimi 50 anni. Feinberg WM etal. Arch Intern Med 1995;155:469-73 FIBRILLAZIONE ATRIALE

3. La fibrillazione atriale rappresenta un importante e riconosciuto fattore di rischio per ictus cerebrale (stroke) cardioembolico. E’ la causa di circa il 20% di tutti gli eventi ischemici cerebrali con una frequenza annuale che si aggira tra il 2% e il 10% di casi. I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio 5 volte più alto di stroke ed infatti più dell’ 87% degli stroke sono tromboembolici. La somministrazione cronica di dicumarolici (warfarin) diminuisce l’incidenza di stroke del 64% mentre la mortalità diminuisce di circa il 25%, se confrontati all’assenza di trattamento antitrombotico. Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3 Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8 FA e Stroke

4. RISCHIO TROMBOEMBOLICO • Ne consegue che la prevenzione di complicanze tromboemboliche mediante terapia anticoagulante orale viene fortemente raccomandata dalle attuali linee guida dell’FA. • Il punteggio CHADSVASC (evoluzione del punteggio CHADS2) è stato disegnato appositamente per la quantificazione del rischio trombo embolico in Pazienti affetti da FA. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70

5. CHA2DS2VASc: 2010 ESC GUIDELINES

6. Bleeding risk • Sebbene sia provata la sua efficacia, tale terapia anticoagulante, è associata al rischio di effetti collaterali, il più importante dei quali è sicuramente l'emorragia e tale rischio viene altrettanto precisamente espresso dal punteggio HAS-BLED.

7. La maggior parte degli eventi ischemici cerebrali associati a FA sono dovuti a eventi tromboembolici a partenza dall’auricola sinistra, come documentato in una revisione di 23 studi in cui l’auricola è stata esaminata autopticamente o mediante ecografia transesofagea o direttamente attraverso osservazione diretta intraoperatoria. In tutti questi studi, è stato identificato un trombo intracardiaco nel 13% di casi di fibrillazione atriale non valvolare, e quasi in tutti i casi (90%) il trombo è stato localizzato in auricola sinistra. Rischio cardioembolico Blackshear JL et al. Ann Thorac Surg1996;61:755-9

9. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA MORTE O GRAVE INVALIDITA’ NEL 40% DEGLI STROKE DOVUTI A FA !!!

10. 2010 ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION

11. Classificazione FA: 2010 ESC GUIDELINES

12. Decorso naturale della FA: 2010 ESC GUIDELINES

13. SANITA’ Survival from all-cause mortality during 1 year per baseline AF type. Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:1181-1189

15. RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI WARFARIN vs PLACEBO O CONTROLLO Riduzione del rischio relativo AFASAK I 1989 SPAF I 1991 BAATAF 1990 CAFA 1991 SPINAF 1992 EAFT 1993 TUTTI I TRIALS - 50% - 100% 100% 50% 0 Warfarin meglio Warfarin peggio Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857

16. RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI DEI PRINCIPALI TRIALS WARFARIN VS ANTIAGGREGANTI Riduzione del rischio relativo AFASAK I 1989 AFASAK II 1998 Chinese ATAFS 2006 EAFT 1993 PATAF 1999 SPAF II 1994 Età < 75 Età > 75 TRIALS CON ASPIRINA SIFA 1997 ACTIWE - W 2006 NASPEAF 2004 TRIALS CON TUTTI GLI ANTIAGGREGANTI 100% 50% 0 - 50% - 100% Warfarin meglio Antiaggreganti meglio Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857

17. La terapia cronica anticoagulante orale con warfarin è soggetta a diverse limitazioni che ne controindicano l’utilizzo in una % di casi che vanno dal 14 al 44% dei Pazienti con FA ed elevato rischio di stroke. Pertanto abitualmente gli anticoagulanti orali sono prescrivibili solo dal 15 al 60% dei pazienti con fibrillazione atriale a rischio di eventi embolici senza chiare controindicazioni al loro uso. Bisogna, però, anche sottolineare che in pazienti in trattamento con warfarin frequentemente non si raggiunge il range terapeutico (44%) mentre nel 19% dei casi i livelli ematici del farmaco risultano costantemente eccessivi. Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3 Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8 Anticoagulanti e complicanze

18. ESC GUIDELINES 2012: ANTICOAGULANTI ORALI

19. Ahrens I, Thrombosis and Haemostasis 2011

20. NUOVI FARMACI Entrambi i dosaggi di dabigatran forniscono vantaggi diversi e complementari rispetto a warfarin 150 mgdue volte al giorno presenta una efficacia superiore con un’incidenza di sanguinamento maggiore sovrapponibile 110 mgdue volte al giorno presenta un’incidenza significativamente inferiore di sanguinamenti maggiori con efficacia sovrapponibile E’ stato osservato un beneficio clinico netto sovrapponibile con i due dosaggi di dabigatran Connolly SJ, et al. NEngl J Med 2009;361:1139-1151. Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per l’uso in clinicaper la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale

21. LE EMORRAGIE NEL MONDO REALE (472 PAZIENTI CON FA CHE INIZIANO EX NOVO IL WARFARIN) Età > 80 aa Età < 80 aa EMORRAGIE MAGGIORI (%) 100 200 300 365 GIORNI IN WARFARIN 40% in trattamento anche con aspirina per CAD Hylek EM, Circulation 2007; 115: 2689-2696

22. STROKE ISCHEMICO ED EMORRAGIA INTRACRANICA IN RELAZIONE ALL’INTENSITA’ DELL’ANTICOAGULAZIONE 20 STROKE ISCHEMICO 15 EMORRAGIA INTRACRANICA Odds ratio 10 5 International Normalized Ratio 1 2 3 4 5 6 7 Oden A,Thromb Res 2006;117:493-499

23. RIASSUMENDO • La FA è un’aritmia ad elevato rischio di eventi tromboembolici • Età, ipertensione , diabete, malattia cardiovascolare, pregresso ictus/TIA sono fattori di rischio tromboembolici • La terapia con anticoagulante orale è indicata per ridurre tali eventi in caso di rischio medio o elevato.

24. RIASSUMENDO(2) • La TAO comporta un aumento del rischio emorragico, che va considerato • Il nuovo inibitore diretto della trombina, dabigatran, è una valida alternativa. Non richiede il monitoraggio periodico dei parametri della coagulazione

25. RIASSUMENDO(3) • Una ulteriore alternativa, da utilizzarsi in caso di elevato rischio emorragico, è la chiusura meccanica dell’auricola.