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Prof. Dra. Liliana S. Voto Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. Fernández Buenos Aires

Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada. Prof. Dra. Liliana S. Voto Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. Fernández Buenos Aires Argentina. Isoinmunizacion Rh. CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE ISOINMUNIZADA DOSAJE DE ANTICUERPOS

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Prof. Dra. Liliana S. Voto Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil Hospital Juan A. Fernández Buenos Aires

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Presentation Transcript

  1. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada • Prof. Dra. Liliana S. Voto • Jefe del Departamento Materno Infanto Juvenil • Hospital Juan A. Fernández • Buenos Aires Argentina

  2. Isoinmunizacion Rh • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA • PACIENTE ISOINMUNIZADA • DOSAJE DE ANTICUERPOS • SUBCLASES DE Ig G • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. • MONITOREO ELECTRONICO FETAL

  3. Isoinmunizacion Rh • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA • PACIENTE ISOINMUNIZADA • DOSAJE DE ANTICUERPOS • SUBCLASES DE Ig G • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. • MONITOREO ELECTRONICO FETAL

  4. Isoinmunizacion Rh • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA • PACIENTE ISOINMUNIZADA • DOSAJE DE ANTICUERPOS • SUBCLASES DE Ig G • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. • MONITOREO ELECTRONICO FETAL

  5. Isoinmunizacion Rh • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA • PACIENTE ISOINMUNIZADA • DOSAJE DE ANTICUERPOS • SUBCLASES DE Ig G • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. • MONITOREO ELECTRONICO FETAL

  6. Isoinmunizacion Rh • CLINICA Y SEGUIMIENTO DE LA • PACIENTE ISOINMUNIZADA • DOSAJE DE ANTICUERPOS • SUBCLASES DE Ig G • SEGUIMIENTO ECOGRAFICO • ESPECTROFOTOMETRIA DEL L.A. • MONITOREO ELECTRONICO FETAL

  7. ANEMIA FETAL Diagnóstico

  8. ANEMIA FETAL • Diagnóstico • Amniocentesis • Cordocentesis

  9. Antes de la Cordocentesis • Amniocentesis • Líquido Amniótico • Cariotipo • Enfermedad metabólicas • Isoinmunización • Sufrimiento fetal • Madurez pulmonar

  10. ANEMIA FETAL • Diagnóstico • Amniocentesis • Cordocentesis

  11. Después de Cordocentesis • Cordocentesis • Sangre Fetal • Cariotipo • Desórdenes genéticos • Infecciones congénitas • Aloinmunización • RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática • Transfusión intravascular - Drogas

  12. Cordocentesis:Antes y Después AntesDespués Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento

  13. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  14. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Complicaciones Varias Complicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  15. Métodos Invasivos en PerinatologíaCordocentesis - Incidencia de Muerte Fetal Autor n % Daffos, 1985 14/676 2.1 Bovicelli, 1989 17 / 246 6.9 Boulot, 1990 17 / 421 4.0 Orlandi, 1990 16 / 370 4.3 Maxwell, 1991 52 / 275 19 Weiner, 1991 9 / 795 1.1 Voto y col, 1994 8 / 308 2.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339

  16. Diagnóstico de anemia fetal • Métodos no invasivos Ultrasonido-Doppler • Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis

  17. Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónica • Adaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel

  18. Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónica • Adaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.

  19. Valor del Eco Vascular Doppler • La disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. • Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. • Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.

  20. Anemia Fetal

  21. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  22. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  23. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  24. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  25. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  26. Vascular Echo-Doppler • . Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  27. Eco Vascular Doppler • En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14

  28. ANEMIA FETAL • La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal

  29. ANEMIA FETAL • Signos • Polihydramnios • Derrame pericardico • Hepatomegalia • Ascitis • Edema

  30. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada • Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes • Inmunosupresores • Plasmaféresis • Corticoídes • Inmunoglobulina EV

  31. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes • Inmunosupresores: Prometazina • Acción: interfiere en la fagocitosis y opsonización de los glóbulos rojos • Dosis: Inicial 150mg/día a partir de la semana 14 aumentar 25mg/día. Máxima: 225-300mg/día • Resultados: beneficio marginal

  32. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes • Plasmaféresis • Acción: descenso del título de AC circulantes • Empleo: 2-3 veces por semana a partir de la semana 14 • Complicaciones: hormigueo-hipotensión-lipotimia-hepatitis no A no B - taquicardia - urticaria - eritema - hipoproteinemia - descenso de factores de coagulación • Resultados: controvertidos

  33. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes • Corticoídes • Empleo: anemias hemolíticas autoinmunes • Acción: reducción de la formación de AC, inhibición de la fagocitosis, inhibición de la unión AC-glóbulo rojo • Dosis: Prednisona 50mg/día + ACTH a partir de la semana 17 • Resultados: controvertidos

  34. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre los anticuerpos maternos circulantes • IGIV a altas dosis • Mecanismo de acción: • Idiotipo, anti-idiotipo • Bloqueo de receptores Fc • Feed-Back negativo • Dosis: 400mg/kg/día en dosis repetidas c/21 días

  35. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal • Transfusión fetal intrauterina

  36. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal • Transfusión fetal intrauterina • Vía intraperitoneal • Vía intravascular AGUJA ABD. FETAL

  37. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal • Transfusión fetal intrauterina • Vía intraperitoneal • Vía intravascular ASCITIS CORDON UMBILICAL ABD. FETAL

  38. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Tratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU 1 2 3 4 5 TOTAL IP64 57 24 11 1157 IV100 72 44 19 10245 IC3 2 0 0 05 407 Muertes Perinatales 31 ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )

  39. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU - Hipotesis • Nosotros postulamos que el tratamiento con altas dosis de gamaglobulina EV administrada antes de las 20 semanas de gestación prevendría el desarrollo temprano de anemia fetal severa y mejoraría las condiciones del feto al momento de ser indicada la primera transfusión

  40. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (1/3) • Pacientes con historia de isoinmunización severa por Rh en los embarazos anteriores y que hallan concurrido a su primer control prenatal antes de las 20 semanas.

  41. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (2/3) • Un total de 69 pacientes tratadas entre el 1o de Enero de 1991 y el 31 de marzo de 1995 fueron estudiadas en forma retrospectiva. • 30 pacientes recibierón gammaglobulina + transfusión intraútero (grupo Gamma) y 39 recibierón sólo transfusión intraútero (grupo TIU).

  42. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Material y Métodos (3/3) • Criterio de inclusión: primera consulta prenatal antes de las 20 semanas de gestación e historia previa de muerte fetoneonatal debido a enfermedad hemolítica por anti D en embarazos previos. • Dosis de gammaglobulina: 400 mg/kg/día durante 5 días, en series repetidas cada 15 a 21 días según evolución de la enfermedad.

  43. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Población Estudiada Grupo Gamma + TIU (Grupo Gamma) n = 30 pacientes. Grupo TIU (Grupo TIU) n = 39 pacientes.

  44. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Antecedentes Variable Grupo Grupo p Gamma TIU > 1 pérdida 22 / 3022 / 39 0.14 perinatal (73.3%) (56.4%) Titulo 14 / 2826 / 37 0.09 > 1/256 (50.0%) (70.3%)

  45. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Medidas de Resultados (1/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Zona C 8 / 2314 / 28 0.70 (34.8%) (50.0%) (0.36 - 1.36) Presencia de 8 / 3028 / 380.36 hidrops 1a TIU (26.6%) (73.7%) (0.19 - 0.67)

  46. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Medidas de Resultados (2/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Hematocrito fetal 8 / 20 19 / 29 0.61 1a TIU < 16% (40.0%) (65.5%) (0.31 - 1.11) > 2 TIU 13 / 3022 / 39 0.77 (43.3%) (56.4%) (0.47 - 1.26)

  47. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resultados Perinatales (1/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Muerte 6 / 30 20 / 39 0.39 Fetal (20.0%) (51.3%) (0.18 - 0.85) Hto 12 / 2413 / 17 0.65 neonatal < 30 % (50.0%) (76.5%) (0.40 - 1.06)

  48. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resultados Perinatales (2/2) Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Exanguineo- 10 / 2410 / 18 0.75 transfusiónes (41.7%) (55.6%) (0.40 -1.41) Muerte Neonatal 2 / 24 4 / 19 0.40 (8.3%) (21.0%) (0.08 - 1.94)

  49. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Resumen En la enfermedad hemolítica severa por anti D La severidad de la hemolísis fetal en las primeras 20 semanas de gestación aumenta el riesgo de muerte fetal. El comienzo temprano de terapia fetal es parcialmente efectiva y potencialmente riesgosa. Aquéllos pacientes que reciben altas dosis de gammaglobulina endovenosa en las primeras 20 semanas de embarazo tienen un mejor resultado en términos de sobrevida fetoneonatal.

  50. Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizada Gamma + TIU vs. TIU Conclusiones • El inicio temprano del tratamiento con gamma globulina a altas dosis, complementado por transfusiones intrauterinas, reduciría la severidad de la anemia, el desarrollo de hídrops e incrementaría la sobrevida fetal.

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