Su metabol izması bozuklukları

1. Su metabolizması bozuklukları Dr Olcay Evliyaoğlu

2. Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275-295 mOsm/kg arasında tutulur Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır Susama su alımını denetler Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler

3. Plazma osmolalitesine ek olarak düzenleyici sistem hücre dışı ve içi sıvıların devamlılığını sağlar Hücre dışı sıvı düzeni Renin-anjiotensin-aldosteron Sodyum alım ve atılımı ile düzenler Osmolalite düzeni Susama ve AVP sistemi Su alım ve atılımı ile düzenler

4. Vücut su ve elektrolitleri Term yenidoğanlarda ve küçük süt çocuklarında VA’nın % 75-80 ‘i su VA’nın % 30’u hücre içi su VA’nın % 45-50’si hücre dışı su Hayatın ilk günlerinde toplam vücut suyunun % 7’si hızlı diürez ile hücre dışı bölümden atılır

5. Erişkin tipi su dağılımı çocukluk hayatı boyunca oluşur VA’nın % 40 hücre içi VA’nın % 20 hücre dışı VA’nın % 60 toplam vücut suyu

6. Günlük su alımı ve çıkarımı kişiler arasında 10 kat farklı olabilir. Aynı kişide duruma bağlı olarak da çok değişken olabilir. Su kayıpları: solunum sistemi deri sindirim sistemi idrar İnsensible kayıplar

7. İdrar hacmi Ekskresyonu gereken solut yükü Solut yükünün atılacağı idrar konsantrasyonu Günlük solut ekskresyonu yaklaşık 500 mOsm/m2/gün’dür Ortalama konsantrasyon sınırında olan idrarla (500-600mOsm/kg) bu yükü atmak için 900ml/m2/gün idrar gerekir Solunum ve deri yolu ile 750ml/m2/gün Sindirim sistemi ile 100ml/m2/gün Enerji kaynaklarının metabolizması sırasında su oksidasyonu ile 250ml/m2/gün 1500ml/m2/gün

8. Günlük elektrolit gereksinimleri

9. IV sıvı tedavisi sırasında kısa süreli ise ( saatler- birkaç gün) sodyum, potasyum ve birlikte olan anyonların verilmesi yeterli IV sıvı tedavisi uzun süreli ise kalsiyum, magnezyum ve fosfor da eklenmeli

10. Bölümler arasında osmolalite açısından fark olursa hızlı bir şekilde Osmolaliteler eşitlenir Hücre membranları sodyum ve klor gibi elektrolitlere geçirgen değildir Hücre dışı solut yüku Hücre membranını potasyum ve fosfat geçebilir Hücre içi solut yükü

11. Osmotik fark Su bir bölümden diğerine hızlıca geçer

12. Hücre osmolalitesinde kronik değişiklikler Hücrenin uyum mekanizmalarını geliştirir Hücre içi, impermeabl solutların azalması ve çoğalması Hiponatremi ve hipernatremi tedavisinde dikkat edilmeli

13. Osmotik regülasyonunun fizyolojisi Serum 275-295mOsm/kg Normal ayar noktasından sapmaları anlayacak hassas mekanizmalar Normal ayar notkasına getirecek nöral ve biyokimyasal ara yollar

14. Santral sinir sistemi içindeki osmosensorleri iki efektör yolu denetler Arka hipofizer AVP salınımı Susama

15. Vazopresin • AVP siklik nonapeptid. Oksitosine benzer yapıda. • Preprohormon olarak sentezlenir. • Geni 20 kromozom üzerinde. • Bilateral hipotalamik supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki nöronlarda sentezlenir • Magnoselüler nöronların aksonları hipofiz sapında ve arka hipofizde çeşitli bölgelerde sonlanır • AVP taşıyan granüller sinir sonlarında depolanır • Sinirsel uyarı Ca ‘un hücre içine girişine ve eksositoza neden olur. • AVP nörofizin II ile kompleks olarak granüllerde depolanır • Nörofizin II AVP’nin katlanmasında, oligomerizasyonunda ve iletiminde görevli • Plazmaya geçince nörofizin II AVP kompleksi ayrılır ve AVP serbest olarak dolaşır

16. Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik düzenleme Plazma osmolalite artışı İntravasküler hacim Bulanıtı Farmakolojik ajanlar Vazopresin sekresyonu Sodyum Klorür Glukoz (insulin eksikliğinde) Osmotik yükler

17. Osmo reseptörleri uyarır Hipertonik uyarı Supra optik çekirdekte depolarizasyon AVP sekresyonu Osmosensörler ve AVP sektrete eden nöronlar anatomik olarak uzaklar. Osmo reseptörler kan-beyin bariyerinin dışında bulunurlar. Lamina terminalisde oragan vasculosum (OVLT) Subfornikal organ (SFO) Preoptik hipotalamusta KBB’nin dışında kalan alanlar Osm reseptörler

18. Serum osmolalitesi < 280 mOsm /kg Plazma AVP sekresyonu < 1 pg/ml Serum osmolalitesi >283mOsm/kg (AVP sekresyonu için eşik) Serum Osm göre giderek AVP sekresyonu artar. Kan osmolalitesi yaklaşık 320mOsm/kg karşılık en yüksek 20pg/ml ‘ye ulaşır

19. Bulantı Hipotansiyon Hipovolemi Vazovagal uyarılar İnsuline bağlı hipoglisemi Serum AVP > 5pg/ml Pik antidiüretik etki 5 pg/ml düzeyinde oluşur

20. Susama daha karışık kortikal aktiviteler gerektirir. Osmotik uyarı Anjiotensin II Susama merkezini uyarır Susama ve VP sekresyonu için aynı osmosensörleri kullanılabilinir Susamanın uyarıldığı eşik osmolalite VP sekresyonunun uyarıldığından 10 mOsm /kg fazladır Serum Osm 293 mOsm/kg Susama için eşik

21. Su dengesi VP susama Suyu böbreklerden tutar ve su kaybı önlenir Su alımını uyarır Her iki sistem birbiri ile ilişkili çalışır. Herbiri tek tek serum Osm normalde tutmak için yeterlidir. VP yokluğunda görülen 5-10 ml/m2 idrar çıkımını serbest su alımı kompanse eder VP yok ancak susama sağlam ise Susama yok ancak VP salınımı sağlam ise VP sekresyonu kompanse eder

22. Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik olmayan düzenleme Damar içi hacim artışı ve damar duvarlarının gerilmesiyle Sağ ve sol atrium Aortik ark (karotid sinus) Basınç algaçları uyarılır Vagus Glossofarengeal Beyin sapı çekirdeği traktus solitaryus Noradrenerjik lifler Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler VP sekresyonu inhibe edilir

23. Osmolaliteki ufak değişiklikler Damar içi büyük hacim değişiklikleri VP sekresyonunu değiştirir Kan hacmi yaklaşık %8 azaldığında VP sekresyonunda değişiklik olur

24. İdrar çıkışı artar Glukokortikoidler VP salınımımı inhibe eder Direkt olarak serbest su atılımını artırırlar Kortizol kaybı VP salınımı artar Serbest su atılımı bozulur İdrar çıkışı azalır

25. Sirkülasyondaki VP t1/2: 5-10 dakika Vazopresinaz tarafından parçalanır. Aminoterminal yıkıma dirençli t1/2 8-24 saat Desmopressin

26. Vazopressin reseptörleri G protein bağımlı hücre yüzey reseptörü Damar düz kas (damar kasılması) hepatositler V1 Ön hipofizde kortikotroflarda bulunuyor. ACTH (fofotidil inositol yolu ile) sek arttırıyor. V1 ve ositosin res ‘nin yapısına benziyor V3 (V1b)

27. Böbrek kollektör tübüllerde Kalın çıkan Henle kulpunda Periglomerüler tübullerde Bazı sistemik damar yataklarında endotel hücrelerinde (NO sentaz stimulasyonu ile damar genişlemesi) Von Willebrand faktör stimule ediyor Faktör VIIIa stimule ediyor Doku plazminojen aktivatör stimule ediyor V2 370 aminoasitten oluşur G protein bağlı algaç. cAMP aracılığıyla etki eder Geni X kromozomunun uzun kolunda lokalizedir (Xp28)

28. Böbreklerde VP etkisi VP+VP2R cAMP artar Mikrotubullerin hücre yapısında ve mikroflamentlerd ,değişikler Su kanalları membrana girer. Membranın su geçirgenliği artar

29. V1a ve V1b Fosfolipaz C ile birleşir ve intraselüler Ca ve Fosfotidilinositol sinyal ara yolları ile etkir Gαs ile birleşir cAMP yapımı ile etkir V2

30. V2 algaçlar aktive olunca apikal yüzün altında olan aquoporin2 molekülleri apikal membrana girer Luminal epitelyal membranda su geçirgenliğini arttırı (100 kat).

31. Vazopressin eksikliği • Poliüri ( >2L/m2/gün) • Polidipsi • Diyabetes İnsipidus

32. Serum Osm:(Serum Na + K)x2 + Gluk/18 +BUN/3 • İdrar Osm: (1.86 x Na) + Glukoz/16 + BUN/2.8 + 9 • İdrar Osm/ Serum Osm <1,5  DI

33. Diabetes insipidus Primer polidisi Nefrojenik Santral

34. DI ayırıcı tanı

35. DI ayırıcı tanı

36. Santral DI nedenleri • Pituiter • Genetik • Otozomal dominant (VP-nörofizin gen) • Otozomal resesif (VP-nörofizin gen) • Otozomal resesif (Wolfram send)(kromozom 4p WFS 1 gen) • X-linked res (krom Xp28) • Konjenital malformasyonlar • Orta hat kraniyofasial bozukluklar • Holoprosensefali • Hipofiz hipogenezi • Edinsel • Travma • Neoplasmlar ( kraniyofarenjioma,disgerminoma,meningioma) • Granülomalar • Enfeksiyonlar • İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis • Vasküler • idiyopatik Clinical disorders of the posterior pituitary In Pediatric Endocrinology

37. Nefrojenik Dİ • Genetik • X-bağlı res (AVP-V2 res) • Otozomal res (aquaporin-2) • Otozomal dominant (aquaporin-2) • Edinsel • İlaçlar • Lityum • Foscarnet • Demeclocycline • diğerleri • Metabolik • Hiperglisemi • Hiperkalsemi • Hipokalemi • Protein malnütrisyonu • Renal • KBY • İskemik hasar • Bozulmuş medüller fonksiyon • Çıkış yolu tıkanıklığı

38. Primer polidipsi • Psikojenik polidipsi • Dipsojenik polidipsi • İyatrojenik polidipsi

39. Uygunsuz ADH salınımı • Plazma osm ADH salınım eşiğinin çok altında olsa bile uygun olmayan ADH salınımı vardır. • Dilusyonel hiponatremi

40. Uygunsuz ADH salınımı • Tümörler (bronkojenik Ca) • İlaçlar • SSS bozuklukları • Malign olmayan akc sorunları • Postoperatif • Adrenal yetmezlik • Hipotiroidizm

41. Serebral tuz kaybı • SSS olayları sonrasında hiponatremi ve artmış idrar Na • Na ile birlikte su kaybı da vardır, DH