İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler

1. DÖNEM III 1. DERS KURULU İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler Yrd. Doç. Dr. İsmail ÜN Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD

2. İlaçların Etkisini Değiştiren Faktörler-giriş Bazı faktörler ilacın etki yerindeki konsantrasyonunu değiştirmek (farmakokinetiğini) suretiyle diğer bazıları da organ yada hücrelerin yanıt verme yeteneğini (farmakodinamiğini) değiştirirler Sonuçta, dozlamda (ilaçların verilme miktarı ve sıklığı) değişiklik yapılması ve dozlamın bireyselleştirilmesi gerekir. Dr. İsmail ÜN

3. İlaç etkisini değiştiren faktörler-ana başlıklar: 1. Vücut ağırlığı ve dağılım hacmi (V) ve ilacın klirensi (K) 2. Yaş (Y) 3. Absorbsiyon azalması ve Eliminasyon organlarının hastalıkları 4. Cinsiyet (♀, ♂) 5. Veriliş yolu 6. Veriliş zamanı, gün içi ritm ve diğer biyoritmler 7. Çevresel faktörler (☼) ve diyet 8. Genetik faktörler (☻) 9. Önceden var olan hastalıklar veya özel durumlar (♥) 10. İlaç etkisini tamponlayan ikincil olaylar 11. Biyolojik değişkenlik 12. Kiralite 13. Tolerans, taşiflaksi 14. Sosyal çevre ve ruhsal durum ☺ 15. Diğer ilaçların vücutta bulunması 16. Plasebo ve ilacın plasebo etkisi Dr. İsmail ÜN

4. 1.Vücut ağırlığı ve dağılım hacmi ve ilacın klirensi -İlacın etki şiddetinin göstergesi plazmadaki serbest ilaç konsantrasyonudur Bunun için ilaç miktarı / kg hesaplanarak verilmelidir - İlaçların çoğu interstisyel sıvıda dağılır • ödemli hastalarda bu kompartıman genişler • dehidrate hastalarda ise küçülmüştür Şişman kişilerde ilaç lipofilik değilse Yağsız Vücut Ağırlığına göre ilaç vermek gerekir (aminoglikozitler) YVA = (1-Yağ Fraksiyonu) x Vücut ağırlığı YF = 90 - 0.8(boy-bel çevresi cm) / 100 Dr. İsmail ÜN

5. 2.YAŞ 2.1.Pediatrik Farmakoloji Yenidoğan ve bebeklerde; • eliminasyon mekanizmaları tam fonksiyon görmez • barsak peristaltizmi yavaş ve düzensizdir • mide asit salgısı yetersizdir ve mide suyu nötraldir -parasetamol, fenitoin, absorb. gecikir -aside dayanıksız penisilinlerin, fenobarbital, valproik asit, diazepam gibi bazik ilaçların absorb. artar (uzun aralıklarla verilmelidirler) Dr. İsmail ÜN

6. • Ciltleri incedir -lokal uygulanan ilaçlarla sistemik zehirlenme olabilir • yağ dokusu ve iskelet kası gibi bazı ilaçları bağlayan doku kitlesi azdır • plazma proteinlerine bağlanma oranı düşüktür • kan-beyin engeli olgunlaşmadığından SSS’ni etkileyen ilaçlara karşı aşırı duyarlık vardır Dr. İsmail ÜN

7. •mikrozomal enzimler yeterli miktarda değildir -bazı ilaçların(parasetamol, aspirin, diazepam, digoksin....) eliminasyon yarı ömürlerinin uzaması nedeniyle zehirlenmeler olabilir -bilirubin konjugasyonunun az olmasına bağlı ‘’kernikterus’’ oluşabilir Dr. İsmail ÜN

8. •bebeklerde glomerüler filtrasyon erişkinlerin %30-50’si, tübüler salgılanma fonksiyonları ise %20-30 kadar daha azdır. Birinci yaşa doğru bu değerler erişkinlerinkine yaklaşır -penisilinler, aminoglikozitler (bu ikisi böbreklerden değişmeden itrah olurlar), aspirin, sülfonamidler, indometazin ve asetominofen gibi bazı ilaçların itrahları azalmıştır Dr. İsmail ÜN

9. Çocuklarda doz hesabı: 4 x yaş + 20Augsberger formülü = ––––––––––– x erişkin dozu 72Çocuğun ağırlığı (kg)Clark formülü = ––––––––––––––– x erişkin dozu 72vücut yüzey alanı(m2) Çocuk dozu = ––––––––––––––– x erişkin dozu 1.8 ***klinik araştırma ile saptanmış çocuk dozu zikredilmişse o doz esas alınmalıdır. Dr. İsmail ÜN

10. 2.2. Geriatrik Farmakoloji -Yaşlılar en fazla ilaç kullanan yaş grubudur ve en fazla yan etki bu çağda görülür -İlaç kinetiğinin ve duyarlılığın değişmesinde önemli olan, yaşlının kronolojik yaşı değil biyolojik yaşıdır -Vücut fonksiyonları yaşla orantılı olarak azalır fakat aynı yaştaki kişilerde azalma aynı derecede olmaz. Bu nedenle hastanın bireysel olarak değerlendirilmesi bu yaş grubu için önemlidir. Dr. İsmail ÜN

11. -Yaşlı hastalarda; uyunç azalır (unutkanlık gibi), -Daha fazla ilaç kullanılmasına bağlı olarak ilaç etkileşimleri artar, -Eliminasyon organları ile ilgili hastalık insidensi artar. Bu gibi faktörler de tedavinin etkinliğini, alınan cevabın niteliğini ve boyutlarını değiştirebilir -Yaşlılarda ilaca karşı duyarlığın artması, esas olarak ilacın farmakokinetiğinin değişmesinden ileri gelir Dr. İsmail ÜN

12. Farmakokinetik Değişiklikler A)Absorbsiyon -İlaç absorbsiyon hızı azalır -Fakat buna rağmen GİS’ten pasif diffüzyonla absorbe edilen ilaçların absorbsiyon derecesi değişmez. Ancak aktif transport veya kolaylaştırılmış difüzyon ile absorbe edilen demir, kalsiyum, tiamin, riboflavin, B12 vitamini, galaktoz gibi maddelerin abs. azalır ve yükseltilmiş dozda verilmeleri gerekir. Dr. İsmail ÜN

13. B)Dağılım -Çizgili kas kitlesi azalır, yağ kitlesi artar •Lipitte çözünürlüğü düşük olan ilaçların dağılım hacimleri azalır (digoksin,asetominofen, alkol) Pratikte: yaşlılarda digoksinin’in yükleme dozu, sanal dağılım hacmi azaldığı için düşürülür. Ayrıca ilacın klerensi de azaldığı için idame dozu da azaltılır •Lipitte çözünürlüğü yüksek olan ilaçların dağılım hacimleri artar (diazepam, lidokain) Dr. İsmail ÜN

14. -Plazma albumin düzeyi düşer. Buna bağlanan ilaçların serbest fraksiyonlarının oranı artacağından etkileri şiddetlenebilir. Özellikle varfarin ve diğer oral antikoagülanlar gibi albumine yüksek oranda bağlanan ilaçlarla yapılan tedavilerin yakından takip edilmesi gerekir Dr. İsmail ÜN

15. C)Metabolizma • Yaşlılarda Sitokrom P 450 enzimlerinin yaptığı oksidasyon • olaylarının etkinliği azalır. Bu durum bireyler arasında da • farklılık gösterir. • -İlaçların ilk geçişte eliminasyon hızları ve oranları azalır • -İlaçların veya metabolitlerin glükoronik asidle konjugasyon • hızları yaşlanma ile pek değişmez Dr. İsmail ÜN

16. D)Eliminasyon -Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve tübüler salgılama Fonksiyonları belirgin derecede azalır. Digoksin, heparin ve tiazid grubu diüretikler gibi böbreklerden değişmeden itrah edilen ilaçların e.y.ö’leri artar; dozlarının azaltılması gerekir. -Yaşlılarda solunum kapasitesi azaldığından ve aktif akciğer hastalıklarının insidansı arttığından inhalasyon anestezisi yerine parenteral anestezikler kullanılmalıdır. Dr. İsmail ÜN

17. Farmakodinamik Değişiklikler • -Reseptör sayısı azalır (bu özellikle β-adrenerjik reseptörlerde • gösterilmiş). Dolayısıyla agonistlere verilen cevap az olmaktadır. • -KVS, hormonal ve diğer sistemlerle ilgili homeostaz • mekanizmaları gençlerdeki kadar aktif değildir.Örn.verapamil • gençlerde refleks taşikardi yaptığı halde yaşlılarda bradikardi • yapar. • Homeostaz mekanizmalarının küntleşmesi bazen bazı ilaçlara • karşı duyarlılığı artırabilir: Dr. İsmail ÜN

18. •Nöroleptik ilaçlara(fenotiazinler gibi) bağlı ekstrapiramidal etkiler ve ortostatik hipotansiyon kompanse edici mekanizmaların zayıflamasına bağlı olarak daha sık görülür. •Yaşlılar sülfonilüre türevi ilaçların yaptığı hipoglisemiye daha duyarlıdır •Aspirin ve diğer NSAİİ’lar yaşlılarda daha fazla GİS kanaması, erozyon ve ülserasyon yapar (bu nedenle bu yan tesirleri olmayan asetominofen tercih edilir) Dr. İsmail ÜN

19. Geriyatrik Farmakolojinin Pratik Yönleri -Yaşlı hastalarda eğer ilaçlar bilinçli kullanılırsa yaşam kalitesi önemli oranda düzelebilir ve yaşam uzatılabilir. -Hekimin reçete bedeli ve daha ucuz seçenekler konusunda bilgisi olmalıdır. (uyunçsuzluk.... unutkanlık ve konfüzyon sonucu olabileceği gibi reçete pahalıysa semptomlar düzelince ilaçları kesme şeklinde de olabilir) Dr. İsmail ÜN

20. -Hekim yaşlı hastadan dikkatli bir ilaç öyküsü almalıdır -Küçük dozlarda tedaviye başlanmalı ve istenilen yanıtta titre edilmelidir. Dozu arttırmadan önce en az 3 geriyatrik yarı ömür kadar beklenmelidir. -İlaç etkileşimleri ve reaksiyonları konusunda sürekli kuşkulanılmalıdır -Doz rejimi olabildiğince basitleştirilmelidir. Dr. İsmail ÜN

21. 3. ABSORBSİYON AZALMASI ve ELİMİNASYON ORGANLARININ HASTALIKLARI -Gastroenterit ve steatore bazı ilaçların emilimini azaltabilir -Böbrek hastalıklarında renal klirens azaldığından dolayı ilaçların renal itrah hızları yavaşlar ve etkinlikleri artar. Toksisitesi önemli şekilde artan ilaçlar: aminoglikozitler, tetrasiklinler, amfoterisin B, digoksin, fenobarbital, fenilbutazon, lityum. Dr. İsmail ÜN

22. -KC parankimindeki dejenerasyon, iltihap ve neoplastik harabiyet hallerinde KC’de metabolize olan ilaçların e.y.ö. ve etkinlikleri artar. Örn. Lidokain, morfin, meperidin, propranolol, nortriptilin... -Eğer bir hastada böbrek yetmezliği var, fakat KC fonksiyonları normalse, bu durumda aynı yönde etki yapan ilaçlar arasında seçim yaparken, eliminasyonu KC’de olan ilacı tercih etmek gerekir. Tersi de geçerlidir (Örn digoksin-dijitoksin) Dr. İsmail ÜN

23. 4.CİNSİYET • -İlaçların metabolizması yönünden belirgin bir fark yoktur. • Sadece, • •erkekler; süksinilkolin, asetilkolin ve diğer kolinler ile • prokaini daha hızlı inaktive ederler • •kadınlar antipirini daha hızlı elimine ederler • -Bazı ilaçların yan etki insidansı sekse göre değişiklik gösterir • •nöroleptiklerin yaptığı tardif diskinezi (erkeklerde) • •süksinilkolinin yaptığı miyalji (kadınlarda) • Daha sık görülür • Gliklazidin eyö erkeklerde 8 kadınlarda 11 saattir. Dr. İsmail ÜN

24. 5.VERİLİŞ YOLU -İlaçların çeşitli veriliş yerlerinden absorbsiyonlarının hız ve dereceleri yani biyoyararlanımları farklı olduğundan, dozun, veriliş yoluna göre ayarlanması gerekir. po verildiğinde etkileşen iki ilaçtan birisi diğer yollarla verilirse etkileşme riski ortadan kalkabilir Dr. İsmail ÜN

25. 6.VERİLİŞ ZAMANI -Vücutta çeşitli biyolojik olaylar ve KC’de ilaçları inaktive eden enzimlerin bazıları gün-içi ritm gösterirler. Sonuçta bazı ilaçların yarılanma ömrü, etki şiddeti ve süresi uygulandığı saate göre değişebilir. Örn. asetominofenin’in sabah saat 6’da verilmesi, saat 14’ de Verilmesine göre eyö’nün %15 daha az olmasına yol açar. Örn. uyku ilaçları hipnotik dozda sabah uykusunu almış bir kişide sadece sedasyon yaparken, aynı doz aynı kişide gece hipnotik etki yapar. İlaç etkisinin gün-içi doğal ritm dönemlerine göre değişmesi konusuyla ilgili olan farmakoloji dalı, kronofarmakolojidir -İlacın ağızdan alınma saati ile yemek saati de ilaç etkisi değiştirebilir Dr. İsmail ÜN

26. 7.ÇEVRESEL FAKTÖRLER VE DİYET -Tarım ilaçları (organik klorlu intektisidler..) ve petrol ürünlerinin yanması sonucu havaya karışan PAH’lar bazı mikrozomal enzimleri indükler -Karbon monoksit (sigara ve egzos dumanında vardır) CYP 450 enzimlerini inhibe eder -Yine sigara dumanındaki PAH’lar özellikle CYP1A1 ve CYP1A2 enzimlerini indüklerler. Sonuçta bazı ilaçlar daha çabuk inaktive olur Dr. İsmail ÜN

27. -Lahana, karnabahar ve brüksel lahanası ile beslenenlerde aril hidrokarbon hidroksilaz(CYP1A1) enzimlerinin etkinliği artar -Greyfurt suyu, CYP3A4 enzimini inhibe ederek terfenadin ve astemizol gibi bu enzimle yıkılan ilaçların toksisitesini artırır Dr. İsmail ÜN

28. 8.GENETİK FAKTÖRLER (Farmakogenetik) 9.ÖNCEDEN VAROLAN HASTALIK HALİ veya ÖZEL DURUMLAR -TSA’lar normal kimselerde sedasyon yaptıkları halde, Endojen depresyonlu hastalarda psişik eksitasyon yaparlar -Neostigmin ve benzeri antikolinesteraz ilaçlar myastenia gravisli hastalarda çizgili kas gücünü artırırken normal kimselerin çizgili kaslarını etkilemezler. -Kalp glikozitleri ve diüretikler, KKY olanlarda kalbin çalışma gücünü arttırıp ve diürez yaparken, normal kimselerde bunu pek yapmazlar. Dr. İsmail ÜN

29. -Atopi, genetik bir predispozisyon nedeniyle kronik olarak IgE tipi antikorların yüksek olmasıdır. Bu tip kimselerde bronşiyal astma, saman nezlesi ve besin allerjisi gibi patolojik durumlar yanında ilaçlara bağlı allerjik reaksiyonlar da sık görülür. -β-adrenerjik res. blokörleri ve kolinerjik ilaçlar bronşiyal astmalı hastalarda belirgin bronkospazm oluştururken, normal kimselerde mutad dozda bu olmaz. Dr. İsmail ÜN

30. 10.İLAÇ ETKİSİNİ TAMPONLAYAN İKİNCİL OLAYLAR -Bir ilacın etkisi, etkilediği sistemlerle ilgili nöral veya humoral homeostazın mekanizmalarını aktive ederek zamanla bu ilacın etkinliğinin azalmasına neden olur. Örn: antihipertansif ilaçların çoğu, kan basıncını düşürerek ve böbrek kan akımını azaltarak vücutta su ve tuz tutulmasına neden olurlar; bunun sonucu kan basıncını düşürücü etkilerinde azalma olur. Dr. İsmail ÜN

31. 11.BİYOLOJİK DEĞİŞKENLİK -Aynı cinsten, aynı ağırlıkta, benzer genetik yapıda, aynı çevresel koşullar altında, belirli bir dozda ilaç verildiği zaman meydana gelen etkinin derecesi yine de bireyler arası fark gösterir. Bu tür değişkenliğe ‘’biyolojik değişkenlik’’ denir. Dr. İsmail ÜN

32. 12.KİRALLİK (kiralite) İlaçların çoğunun asimetrik bağ taşıyan karbon atomu (kiral merkez) içermeleri nedeniyle R ve S izomerleri (enantiyomerleri) vardır. Kiral ilaçlar genellikle rasemat (% 50 R + % 50 S) olarak üretilirler. Bazı ilaçların iki izomerinin farmakokinetik ve farmakodinamik Özellikleri farklı olur ve ilacın terapötik etkisinden büyük Ölçüde sadece bir izomeri sorumludur Adrenalin ve tiroksinin resptörlerine uyan ve daha etkin olan İzomeri l (levo) izomerleridir. Dr. İsmail ÜN

33. 13.TOLERANS, TAŞİFLAKSİ ve DESENSİTİZASYON TOLERANS -Bazı ilaçlar uzun süre devamlı kullanıldıklarında, başlangıçtaki etki şiddeti giderek azalır ve etki süresi kısalır. Aynı etkiyi idame ettirmek için dozu gittikçe arttırmak gerekir. Bu duruma toleransdenir.(opioidler gibi) -Aynı farmakolojik gruptan olan ilaçlardan birine tolerans kazanan bir kimse diğerine karşı da tolerans kazanır. Buna çapraz-toleransdenir. (örn; alkoliklerin uyku ilaçları, genel anestezikler ve anksiyolitik ilaçlara tolerans göstermeleri) Dr. İsmail ÜN

34. Bir ilacı daha önce almadığı halde genetik olarak o ilaca tolerans olması durumuna bireysel tolerans denir. (örn;varfarine toleransı olan kişilere normal dozun ~20 katını kullanmak gerekir) Mekanizma 1)Biyokimyasal veya farmakokinetik tolerans -İlaç, yinelenen dozlarda sürekli verildiğinde, kendini vücutta inaktive eden enzim sistemini indükler(otoindüksiyon). Böylece ilaç etkinliği giderek azalır. -Plazmada ilaç düzeyinin azalması karakteristiktir. Dr. İsmail ÜN

35. 2)Hücresel veya farmakodinamik tolerans -Hücrenin ve reseptörlerin ilaca devamlı olarak maruz kalmaları halinde hücrelerde o ilaca adaptasyon gelişir. Başka bir deyişle agonist ilacın sürekli verilmesi hücrelerde reseptör sıklığını giderek azaltır, bu duruma down-regulation denir. Membran reseptörlerinin azaltılması genellikle reseptörün hücre içine alınması (internalizasyon) ve/veya reseptör proteini sentezinin azalması suretiyle yapılır. Sonuçta; reseptörlerin ilaca duyarlılığı azalır. -Plazmadaki ilaç düzeyinde azalma yoktur. Dr. İsmail ÜN

36. Eğer ilacın terapötik etkisine karşı tolerans oluşuyor, fakat toksik etkilerine karşı oluşmuyorsa terapötik indeks azalır; bu istenmeyen bir durumdur. Bunun tersi de mümkündür. Örn; A.pektoris ted’ de kullanılan nitrogliserin verilmeye başlandıktan sonraki ilk birkaç gün Baş ağrısı olur, sonra bu etkiye tolerans gelişir ve kaybolur. Dr. İsmail ÜN

37. Tolerans oluşması için, ilacın kesintisiz olarak, yeterli bir süre vücutta az veya çok bulunması esastır. Doz intervali uzun tutulduğunda yani, önceki doz vücuttan tamamen elimine edildiğinde, tolerans gelişmesi hafif olabilir veya hiç olmayabilir. Tolerans kazanan kimsede ilaç kesilirse, ilacın vücuttan tamamen eliminasyonunun ardından tolerans kısa zamanda kaybolur. Kişi başlangıçtaki duyarlılığı kazanır; böyle bir kişiye tolerans halinde iken aldığı dozda ilaç verilirse ciddi toksik etkiler meydana gelir. Dr. İsmail ÜN

38. TAŞİFLAKSİ -Toleransın çok çabuk oluşan şekline taşiflaksi denir. -İlaçla tedaviden ziyade, deneysel farmakoloji açısından ilgi çekicidir.Saatle ölçülen bir deney süresi içinde, bazı ilaçların belirli dozlarının peşpeşe verilmesi durumunda, taşiflaksi gelişmesi sonucu etki şiddetinin giderek azaldığı, hatta tamamen kaybolduğu görülebilir. Örn; efedrin, tiramin, amfetamin gibi sempatomimetik ilaçlar deney hayvanına kısa aralıklarla sabit bir dozda verilirse, yaptıkları kan basıncı yükselmesi noradrenalin’in boşaltılmasına bağlı olarak giderek azalır ve sonra tamamen ortadan kalkar. Sonuç:taşiflaksi oluşması, ilacın dozlarının sık tekrar edilmesi sonucu salıverilmeye elverişli endojen madde deposunun giderek tükenmesine bağlıdır. Dr. İsmail ÜN

39. REZİSTANS İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan kemoterapötikler e karşı enfeksiyon etkenlerinde; ilacın çoğalmayı durdurucu ve öldürücü etkisine karşı tolerans gelişir. Konakçı hücresini İlgilendirmeyenve enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmada gelişen bu duruma ‘’Rezistans’’ adı verilir. tolerans ile rezistansı karıştırmamak gerekir. Bazen nadiren de olsa kural dışı olarak rezistans ve tolerans Eşanlamlı bir şekilde kullanılır. İnsüline rezistansta olduğu gibi. Dr. İsmail ÜN

40. 14.SOSYAL ÇEVRE ve RUHSAL DURUM -Bazı psikotrop ilaçların (alkol, esrar vb. keyif verici mad.), kişi tek başına iken veya bir arkadaş grubu içinde iken alındıklarında meydana getirdikleri ruhsal etkiler farklılık gösterebilir. 15.DİĞER İLAÇLARIN VÜCUTTA BULUNMASI -İlaçların farmakodinamik ve farmakokinetik ilaç etkileşimleridir Dr. İsmail ÜN

41. 16.PLASEBO ve İLACIN PLASEBO ETKİSİ -Plasebo, tedavisi olanaksız ya da tedaviye gerek olmayan Durumlarda ve ilaç araştırmalarında yeni ilacın değerlendirilmesi için kontrol grubuna uygulanır. Plasebo olarak uygulanacak madde özel yöntemle hazırlanır. Ancak bazı vitamin preparatları ve serum fizyolojik de plasebo etkisi için kullanılabilir -Hastanın duygu durumunun, davranışının, heyecan decesinin rol oynadığı ağrı, anksiyete, ekzojen depresyon ve iştahsızlık gibi olaylar plaseboya iyi yanıt verdiği halde, ateş, organik bozukluklar, tümoral veya iltihabi lezyonlar, midriyazis ve benzeri somatik belirtiler genellikle plaseboya yanıt vermez Dr. İsmail ÜN

42. UYUNÇ -Hastanın, reçetede yazılan ilaçlar hakkında hekim tarafından kendisine yapılan tavsiyelere uyma isteği ve uyum derecesidir. -Hastaların ~%50 ‘de uyunçsuzluk olduğu tespit edilmiştir. -Uyuncu etkileyen faktörler: •hastanın ruhsal durumu •zihinsel yetenekleri •kültür düzeyi •sağlığı ve hastalığı üzerinde gösterdiği titizlik •hastalığı ile ilgilenen bir yakınının olup olmaması •kullandığı ilaç sayısı •ilacın alınış sıklığı ve zamanı •ilacın uygulama kolaylığı veya zorluğu •ilacın yan etkileri •hekime olan güveni •hastalığın yaşamı tehdit edip etmediği •hastanın yaşı Dr. İsmail ÜN

43. İyi bir hekim, hastasına gerekli olan ilaçları verirken hastanın öngörülen tedavi rejimine ne derecede uyacağını da kestirmeli ve uyuncu mümkün olduğu kadar arttırmak için her türlü olanağı kullanmalıdır. Dr. İsmail ÜN