Adriell Ramalho, Ieda Rabelo, Fernanda Arantes Coordenação: Paulo R. Margotto

1. O diâmetro da veia cava inferior provê uma forma não invasiva de calcular a pressão venosa central em neonatos Acta Paediatrica 2013 (june);102 (6):e241–e246 Adriell Ramalho, Ieda Rabelo, Fernanda Arantes Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 6/7/2013

2. Várias crianças necessitam de tratamento em UTI's neonatais; O débito cardíaco é determinado por pré-carga, pós-carga e contratilidade cardíaca; Métodos de tratamento para interferir na pré-carga em crianças são limitados. Introdução 2013; 102: e241 – e246

3. A pressão venosa central (PVC) é um bom método para determinar e monitorizar a pré-carga, porém é necessária a introdução de cateter invasivo; Necessário determinar outras formas menos invasivas de medir a pré-carga; Diâmetro da veia cava inferior (VCI) está correlacionado com a PVC em adultos e crianças e pode ser utilizado como forma de determinar a pré-carga no coração direito; Atualmente, há descrições da medida de VCI em neonatos. Introdução 2013; 102: e241 – e246

4. O diâmetro venoso depende do tamanho do corpo do indivíduo, porém o peso também deve ser considerado, principalmente em neonatos; • Outra consideração importante é a forma do vaso de acordo com a pressão encontrada nele. Os vasos mais internos são submetidos a maiores pressões, fazendo com que o vaso tome forma oval, ao invés de redonda; • Por isso, a relação entre menor e maior diâmetros (S/L) da veia em consideração é, provavelmente, independente do peso e se associa à PVC. Introdução 2013; 102: e241 – e246

5. Avaliar a relação entre medida de diâmetro da VCI e o peso/idade gestacional em RNs termo e pré-termo; Também objetiva-se descrever a relação entre PVC e diâmetro VCI em neonatos que necessitam de ventilação mecânica, como primeiro passo para conseguir medida não invasiva da PVC; Verificar se a medida do diâmetro da veia cava é confiável estimativa da PVC em neonatos em ventilação mecânica; Avaliar se a técnica de medição descrita nesse artigo é aplicável para RN de diversas idades gestacionais e pesos. 2013; 102: e241 – e246

6. Medida ultrassonográfica dos diâmetros da VCI: Philips SONOS 2000 or 4500 Ultrasound Scanner (Tokyo, Japan) com transdutor de 5 ou 7,5 MHz. Todas os recém-nascidos (RN) foram avaliados na posição supina horizontal por um único avaliador treinado, em aproximadamente 2 minutos. Métodos 2013; 102: e241 – e246

7. Foram aferidos os diâmetros mínimo (DS) e máximo (DL) da VCI ao nível do ramo esquerdo da Veia Porta na região subcostal; S/L foi definido como a razão entre DS e DL. Os diâmetros eram medidos 3 vezes e o valor médio calculado. Quando o diâmetro variava com a respiração ou o ciclo cardíaco, eram escolhidas as medidas com o maior Ds (forma mais circular) Métodos 2013; 102: e241 – e246

8. (O primeiro ramo da veia porta) Fig. 1. Veia cava inferior (IVC) em um corte subcostal transverso Pelo ultrassom. Visualizamos a IVC a nível do ramo esquerdo da veia portal

9. 57 pacientes clinicamente estáveis foram avaliados, selecionados radomicamente. IG média 33 semanas (24 - 42s) e peso médio 1637g (620 – 3472g). As medidas de DS, DL e S/L foram feitas com 5 dias de nascimento e avaliadas as correlações entre diâmetros da VCI, IG e Peso. Métodos 2013; 102: e241 – e246

10. Foram também estudados 14 RN admitidos na UCIN, com cateteres no AD, VCS ou VCI para medir a PVC. RN com cardiopatia congênita ou persistência do canal arterial (PCA) sintomática foram excluídos. 4 pacientes apresentavam hidropsia fetal, 2 apresentavam hérnia diafragmática congênita, e os demais possuíam os diagnósticos: peritonite meconial, quilotórax congênito, síndrome de Bartter´neonatal, síndrome do pulmão hipoplásico, acidemia metilmalônica, bloqueio átrioventricular total congênito, hemangioma epipericárdico e insuficiência cardíaca congênita. IG 35 s (27 – 38s) e P 2431 (1077 – 3582g) Foram avaliadas a correlação entre PVC e relação S/L. Todas as medidas foram realizadas durante ventilação mecânica (VM). Métodos 2013; 102: e241 – e246

11. A análise da correlação das várias aferições em cada RN estimava avaliar se aumentos na S/L em cada indivíduo estava associado a aumentos na PVC. A avaliação entre os grupos indicava se recém-nascidos com elevada S/L também tendiam a alta PVC. Métodos 2013; 102: e241 – e246

12. A validade intra-examinador foi testada com uma segunda medição após 5 min. 10 RN foram selecionados randomicamente e as medidas foram estimadas utilizando coeficientes de correlação intraclasse Métodos 2013; 102: e241 – e246

13. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi utilizado no estudo da correlação entre idade gestacional (IG) e peso (P) e DS, DL e S/L nos RN clinicamente estáveis. A S/L foi medida mais de uma vez em cada RN para sua comparação com a PVC. Foram avaliadas as correlações entre os grupos e para cada RN. Foi utilizada a correlação de Pearson e considerados significativos se p<0,05. Software usado na análise:SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary,NC,USA). 2013; 102: e241 – e246

14. Resultados r=0,810 r=0,796 Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso ao nascer. Observem que Ds se correlacionou forte e positivamente com a Idade gestacional (r=0.796-p<0,001) e peso ao nascer (r=0,810-p<0.001)

15. Resultados r=0.724 r=0.743 Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso ao nascer em RN estáveis. Observem que DL se correlacionou forte e positivamente com a Idade gestacional (r=0.724-p<0,001) e peso ao nascer (r=0,743-p<0.001)

16. Resultados r=0,328 r=0.328 Fig.2-Correlações entre diâmetros da veia cava inferior com idade gestacional e peso ao nascer em RN estáveis. Observem que S/Lse correlacionou independentemente com a Idade gestacional (r=0.328-p<0,013) e peso ao nascer (r=0,328-p<0.013)

17. Resultados r=0,718 (dentro) e r-0,849 (entre) Fig.3. Correlação entre parâmetro da veia cava inferior e pressão venosa central (CVP) em pacientes doentes. No diagrama de dispersão (scatter plot) da CVP e S/L vemos os 14 RN e vemos também cada RN, usando diferentes cores. Observamos que os coeficientes de correlações dentro e entre os RN foram, respectivamente 0.718-p<0.001) e 0,849-p<0,001), indicando que as duas medidas foram fortemente correlacionadas

18. Resultados Tabela 1 - Correlação entre CVP e S/L em cada recém-nascido

19. A validade intra-observador na medida da relação S/L foi excelente (0,97). Resultados 2013; 102: e241 – e246

20. Apesar de haver uma frequente necessidade em se avaliar o estado cardiovascular de pacientes críticos, existem poucos métodos disponíveis para avaliação da pré-carga; A monitorização da PVC em neonatos é particularmente difícil devido a canulação (método invasivo). Discussão 2013; 102: e241 – e246

21. Esse estudo mostrou uma boa correlação entre a relação DS/DL da VCI e a PVC. Essa relação é um potencial bom parâmetro como método não invasivo na avaliação da PVC. Discussão 2013; 102: e241 – e246

22. O estudo demonstrou que os diâmetros DS e DL foram influenciados pela IG e pelo peso; no entanto a correlação S/L sofreu muito menor influência e se correlaciou forte e positivamente com a pressão venosa central (PVC), independentemente da idade gestacional e peso. É importante citar que na UTI Neonatal que a variabilidade do peso é muito grande (o paciente mais pesado pode pesar 10 vezes mais que o mais leve! De acôrdo com os resultados deste estudo, as medidas DS e DL nos prematuros de extremo baixo peso são aproximadamente a metade dos RN a termo Discussão

23. Hudra et al desmonstraram que a imagem do diâmetro no maior eixo da VCI não se correlacionou com a PVC em neonatos; Em estudo preliminar, também não foi possível demonstrar uma boa correlação entre PVC e imagem do diâmetro no maior eixo da VCI; Neste estudo os diâmetros foram aferidos no menor eixo, sendo possível, assim, estabelecer uma correlação entre PVC e aferições da VCI. Discussão 2013; 102: e241 – e246

24. O colapso da VCI correlaciona-se com a PVC em adultos e neonatos. Contudo, essa correlação só foi documentada em pacientes com respiração espontânea. Na UTI, frequentemente os RN críticos encontram-se em ventilação mecânica No entanto, neste estudo estudo, os valores da relação S/L apresentaram correlação com neonatos sob ventilação mecânica. Discussão

25. Método rápido (2 minutos) e fácil; Pode ser avaliado mesmo em neonatos sob ventilação mecânica (a veia cava inferior é vista atrás do fígado, podendo ser visualizada mesmo em condições de hiperexpansão pulmonar ou sob ventilação mecânica) Avaliação da resposta ao tratamento, como a ressuscitação volêmica. 2013; 102: e241 – e246

26. Demonstramos nesse estudo forte relação entre S/L e PVC. No entanto, não foi possível afirmar COMO e quão bem PVC pode ser estimada pela S/L; • Só foi demonstrada essa relação em neonatos doentes que necessitaram de acesso venoso central; • Isoladamente, a S/L não é capaz de determinar a pré-carga. Limitações do Estudo 2013; 102: e241 – e246

27. Caso haja insuficiência cardíaca direita,tamponamento cardíaco ou insuficiência tricúspide, condição que colapsa a VCI, como um Tumor de Wilms haverá aumento da S/L e consequente hiperestimação da PVC. Por isso, essa medida deve ser associada à qualidade da função miocárdica direita; O processo de seleção de pacientes também foi um limite: quando foi analisada a relação entre diâmetro VCI e peso/idade gestacional, os pacientes foram randomizados. E quando foram relacionados diâmetro VCI e PVC, foram selecionados pacientes que necessitaram de acesso central. Limitações do estudo

28. Pacientes em ventilação mecânica em diferentes modos, incluindo ventilação de alta frequência Também é importante lembrar que pode ser necessário avaliar PVC em pacientes em respiração espontânea ; Mais estudos são necessário para avaliar a relação S/L e PVC, principalmente o impacto dos diferentes modos de ventilação Limitações do estudo

29. Neste estudo, foi demonstrado que a relação S/L é menos afetada pela idade gestacional e peso do que a DS ou DL e correlaciona-se forte e positivamente com a PCV em neonatos doentes sob ventilação mecânica 2013; 102: e241 – e246

34. Consultem também – Dr. Paulo R. Margotto USO DO ULTRASSOM (US) NA UNIDADE NEONATAL Uso mais específico do US na Unidade Neonatal: O RN encontra-se em um momento muito delicado de sua vida, devido à complexidade das transformações que ocorrem em seu sistema circulatório. Temos as interações cardiorrespiratórias que modificam a função do sistema cardiovascular, temos o shunt através do canal arterial e forâmen oval pérvio, a modificação na resistência pulmonar e sistêmica, além de um miocárdio imaturo (contratilidade reduzida) o que é difícil diagnosticar a menos que você tenha o US. É um sistema dinâmico. As mudanças são rápidas. Assim somos capazes de avaliar quando algo se modifica clinicamente, podendo saber se existe alguma correlação fisiológica e esta é uma habilidade muito útil. Estas modificações podem resultar em morbidades significativas, como enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, lesão na substancia branca, edema pulmonar e outras que podem surgir a partir de um perfil hemodinâmico anormal. Quando entendemos o sistema cardiovascular principalmente nesta transição neonatal, são complexas as questões que temos que avaliar. Na clínica avaliamos o tempo de enchimento capilar (TEC), índice de perfusão a partir da oximetria de pulso, acidose, frequência cardíaca (FC) pressão venosa central (PVC) (difícil de medir no RN), PA sistêmica (mais usada), débito urinário. Como estas medidas de perfusão se correlacionam com o padrão ouro de débito cardíaco (DC)? Há uma correlação razoável entre DC e TEC. A correlação entre diferença de temperatura central e periférica com o DC não é boa, o mesmo ocorre para o lactato ou base excess, assim como a pressão arterial média (PAM). O US permite a avaliação do desmame do tratamento: quando devemos iniciar o desmame do tratamento cardiovascular (podemos observar fluxo das veias, tamanho do coração, desmame do NOi -óxido nítrico inalatório- e inotrópicos.

35. Dda Ieda Cruz Rabelo, Dda Fernanda A. Alves, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Adriell R. Santana