Chap itre II.

1. Chapitre II. Spondylarthropathies Cas clinique 3

2. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies. Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que : 2 II – Spondylarthropathies • Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM • Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes • Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard • La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM ACR 2011

3. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? 3 • De retour de la Water Towerde Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies. • Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que : II – Spondylarthropathies • Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM • Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes • Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard • La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM ACR 2011

4. Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (1) 4 Lésions inflammatoires (A : inflammation B : graisse entourée d’inflammation) Lésions graisseuses II – Spondylarthropathies T12 Type A Type B STIR T1 • Objectif : étudier quel type de lésion IRM est associée à la formation de syndesmophytes ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

5. Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (2) Les seules lésions IRM associées à la formation osseuse sont celles de métaplasie graisseuse Le type B pourrait correspondre à l’étape intermédiaire entre inflammationet involution graisseuse 5 • Analyse ancillaire des données d’un essai contrôlé et randomisé comparant ADA et placebo chez 76 SA, avec radiographies et IRM à l’inclusion et à 2 ans • À l’inclusion • Âge : 41 ans ; hommes : 78 % ; durée de la maladie : 13 ans ; BASDAI : 6,3 ; CRP : 2 mg/l • Pas de différence significative entre les groupes ADA (n = 38) et placebo (n = 44) Risque de progression structurale à 2 ans en fonction des lésions initiales II – Spondylarthropathies ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)

6. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade. Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que : 6 • Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA • La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées • La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère • Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales II – Spondylarthropathies ACR 2011

7. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? 7 • Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade. • Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que : • Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA • La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées • La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère • Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales II – Spondylarthropathies ACR 2011

8. Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (1) Suivi de 40 SA traitées par anti-TNF pendant 2 ans 20 patients ont continué à prendre des AINS 20 patients ont arrêté leurs AINS La décision de poursuivre ou non les AINS était prise conjointement par le patient et le médecin en fonction des symptômes 8 3,5 3,1 + 2,7 3 Anti-TNF 2,5 Anti-TNF + AINS II – Spondylarthropathies 2 1,5 p = 0,08 1 0,2 + 3,4 0,5 0 Variation du mSASSS à 2 ans • Moindre progression structurale sous AINS de SA axiales, mais non significative dans un échantillon de petite taille ACR 2011 - D’après Haroon (1303)

9. Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (2) 164 SpA (GESPIC) avec radiographies à J0 et à M24 88 SA (critères de New York modifiés), évoluant depuis moins de 10 ans 76 SpA sans sacro-iliite radiographique (SpA non-Rx) axiale (critères ESSG), évoluant depuis moins de 5 ans Étude de la corrélation entre l’atteinte structurale évaluée par score mSASSS (0-72) et la consommation quotidienne d’AINS évaluée par l’indice de l’ASAS (0-100) 9 II – Spondylarthropathies Nombre de jours de prise d’AINS sur la période considérée Nombre de jours de prise d’AINS par semaine x Indice de prise d’AINS Score d’équivalence AINS x = Nombre de jours total sur la période considérée ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

10. 10 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (3) * p < 0,05 Progression radiographique selon la prise d’AINS (score mSASSS > 2 à 2 ans) II – Spondylarthropathies SpA axiale non Rx SA 25 25 21,9 % (n = 14) 20 20 15 10,5 % (n = 6) Pourcentage 15 Pourcentage 10 8,3 % (n = 2) 5,3 % (n = 1) 10 5 5 0 0 Dose faible AINS(< 50)n = 57 Dose élevée AINS(> 50)n = 19 Dose faible AINS(< 50)n = 64 Dose élevée AINS(> 50)n = 24 ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

11. 11 Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (4) Paramètres associés à une progression du score mSASSS > 2 à 2 ans (analyse multivariée) II – Spondylarthropathies • La prise d’AINS à dose élevée ‒ prise quotidienne en continu d’au moins 50 % de la dose maximale recommandée ‒ préviendrait l’évolution structurale de la SA ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)

12. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion ! Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que : 12 II – Spondylarthropathies • Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante • La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes • Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale • Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant tabac, CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale ACR 2011

13. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? 13 • Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion ! • Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que : II – Spondylarthropathies • Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante • La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes • Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale • Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant tabac, CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale ACR 2011

14. Étude de l’effet potentiel de la consommation de tabac pour des SpA de la cohorte DESIR (n = 664) 37 % des patients étaient fumeurs Analyse multivariée incluant les paramètres significatifs dans l’analyse univariée 14 Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (1) II – Spondylarthropathies • Le tabac a un effet péjoratif indépendant sur les principaux critères d’évaluation cliniques et structuraux de la spondylarthrite axiale ACR 2011 - D’après Machado (1650)

15. Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (2) 15 • 210 SpA de la cohorte GESPIC • 115 SA (critères de New York modifiés et durée de la maladie < 10 ans) • 95 SpA non-Rx (critères ESSG et durée de la maladie < 5 ans) • Patients (%) avec progression radiographique ≥ 2 points mSASSS à 2 ans • SA : 20,0 % versus SpA non-Rx : 7,4 % • Étude des paramètres associés à la progression radiographique (analyse multivariée) II – Spondylarthropathies ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

16. Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (3) 16 Modèle de matrice incluant le tabac pour prédire la progression structurale axiale Relation dose-dépendante entre tabagisme et progression structurale axiale Taux de progression < 10 % 11-25 % 26-50 % > 50 % 3 40 %(n = 6) 55 %(n = 11) CRP élevée 2,20 + 4,62 2 Syndesmophytesprésents 19 %(n = 16) 33 %(n = 15) p = 0,001 p = 0,006 mSASSS CRP normale 1 II – Spondylarthropathies 7 %(n = 31) 20 %(n = 15) 0,52 + 1,72 0,48 + 1,48 CRP élevée 0 Syndesmophytesabsents 4 %(n = 71) 13 %(n = 45) Non-fumeurs(n = 139) Fumeurs < 10cigarettes/j(n = 43) Fumeurs > 10cigarettes/j(n = 28) CRP normale Non-fumeurs Fumeurs • Le tabac apparaît comme un facteur de sévérité symptomatique et structurale de la SA, avec un effet dose-dépendant ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)

17. Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides… Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an. Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que… Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? 17 II – Spondylarthropathies • Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD • Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique • Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique • Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas la durée de maintien thérapeutique ACR 2011

18. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ? 18 • Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides… • Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an. • Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que… II – Spondylarthropathies • Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD • Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique • Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique • Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas la durée de maintien thérapeutique ACR 2011

19. Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (1) Objectif : évaluer l’impact de l’association DMARD + anti-TNF sur le taux du maintien thérapeutique dans la SA Analyse des données des 1 630 patients du registre SCQM-SpA traités avec au moins un anti-TNF : 1 060 SA, 535 Rh Pso et 35 SpA indifférenciées Résultats ADA : 37,3 % ; ETN : 33,7 % ; IFX : 29,1 % 31,1 % en association à un DMARD : MTX : 72 % ; SSZ : 21 % ; LEF : 14 % Durée moyenne de suivi : 4,4 ans 19 II – Spondylarthropathies ACR 2011 - D’après Nissen (2637)

20. Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (2) 20 1 p = 0,50 0,8 0,6 Anti-TNF + DMARD Maintien thérapeutique 0,4 Anti-TNF en monothérapie 0,2 HR = 1,06IC95 : 0,90-1,24 0 II – Spondylarthropathies 0 1 2 3 4 5 Années • Les différents paramètres suivants n’avaient pas d’influence sur le taux de maintien thérapeutique : • Manifestations de SpA (axial versus périphérique et mixte versus axial) • Diagnostic (SpA axiale versus Rh Pso) • Anti-TNF (ADA versus IFX et ETN versus IFX) • L’association d’un DMARD ne permet pas de maintenir plus longtemps les anti-TNF dans les SpA ACR 2011 - D’après Nissen (2637)