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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesia y reanimación Universidad de Antioquia. INTRODUCCIÓN. La falla respiratoria aguda: IET + VMI. Corrección de la hipoxemia y/o acidosis respiratoria progresiva.

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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

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  1. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesia y reanimación Universidad de Antioquia

  2. INTRODUCCIÓN • La falla respiratoria aguda: IET + VMI. • Corrección de la hipoxemia y/o acidosis respiratoria progresiva. • Riesgos potenciales: Neumonía nosocomial, lesión de mucosa traqueal, etc. • VMNI: Reconocida alternativa para el manejo de los pacientes con FRA. Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

  3. DEFINICIÓN • Técnicas que permiten el soporte respiratorio sin la necesidad de la intubación endotraqueal, evitando por lo tanto sus efectos adversos. • Ventajas: • Evita la intubación. • Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea. • Ahorro de sedantes. • Flexibilidad. Non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2009;75:31-6

  4. OBJETIVOS • Compensar parcialmente la función respiratoria, reduciendo el trabajo respiratorio. • Mejora el reclutamiento alveolar, mejorando el intercambio gaseoso (oxigenación y/o ventilación). • Reduce la postcarga del VI: Mejorando el G.C y la hemodinamia. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265

  5. MODALIDADES DE LA VMNI CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea): • Proporciona una presión positiva constante durante inspiración y espiración. • Mediante un generador de flujo a través de una fuente de gas de alta presión o por el uso de un compresor portátil.

  6. MODALIDADES DE LA VMNI NPPV (Ventilación con Presión Positiva No Invasiva): • 2 niveles de presión positiva • Ventilación con presión soporte (PSV). • Presión positiva al final de la espiración (PEEP). • El esfuerzo inspiratorio del paciente activa el ventilador.

  7. INTERFACES Ventajas: Mínima fuga Se requiere poca cooperación Mas confortable Desventajas: Vomito Claustrofobia Lesión de la piel nasal Dificultad para hablar o toser. Ventajas: Mínima fuga Se requiere poca cooperación Fácil de fijar y ajustar Desventajas: Vomito Claustrofobia Dificultad para hablar o toser. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  8. INTERFACES Ventajas: Posibilidad de hablar y beber Permite toser Reduce el problema al vomitar Desventajas: Fuga si la boca esta abierta Posible lesión de la piel nasal Requiere nariz permeable Ventajas: Puede ser aplicado como estrategia rotante con otras interfaces Desventajas: Vomito y salivación Fugas Distensión gástrica Dificultad para el habla. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  9. INTERFACES Ventajas: Estrategia de rotación Ausencia de daño de la piel nasal Desventajas: Monitoria inexacta del VT espirado Fugas Irritación nasal Ventajas: Mínimas fugas Se requiere poca cooperación Ausencia de daño de la piel Desventajas: Reinhalación Vómito Ruidoso Asincrónica con PSV Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  10. INDICACIONES • Disnea moderada a severa. • Taquipnea (FR > 24 rpm patologías obstructivas , > 30 rpm en patologías restrictivas). • Signos de incremento del trabajo respiratorio: Uso de músculos accesorios, respiración paradójica. • PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35. • Hipoxemia PaO2/FiO2 < 200. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  11. CONTRAINDICACIONES • Absolutas: • Paro cardiorespiratorio. • Incapacidad de fijar la mascara. • Relativas: • Inestabilidad (Choque, isquemia cardiaca o arritmias, HTDS no controlada). • Agitación o no cooperación. • Incapacidad de proteger la vía aérea. • Excesivas secreciones no manejables con la técnicas habituales. • FOMS (> 2). • Cx reciente de V.A superior o TGI superior. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  12. RECOMENDACIONES VMNI • EVIDENCIA NIVEL 1Favorable:• Exacerbaciones de la EPOC• Facilitación del destete en pacientes con EPOC• Edema pulmonar cardiogénico• Pacientes inmunosuprimidos Precaución:• Ninguno Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  13. RECOMENDACIONES VMNI • EVIDENCIA NIVEL 2 Favorable• El estado de No-intubar• Pacientes terminales como medida paliativa• Extubación fallida (EPOC o ICC) – prevención -• NAC en EPOC.• IR POP (prevención y tratamiento)• Prevención de la IRA en el asma Precaución• NAC grave• Extubación fallida – prevención - Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  14. RECOMENDACIONES VMNI • EVIDENCIA NIVEL 3 Favorable:• Enfermedad neuromuscular / cifoescoliosis• Obstrucción de las vías respiratorias (parcial)• Traumatismo torácico• Tratamiento de la IRA en el asma Precaución:• Síndrome respiratorio agudo severo Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  15. RECOMENDACIONES VMNI • EVIDENCIA NIVEL 4 Favorable:• > 75 años• Fibrosis quística• Hipoventilación por obesidad. Precaución:• Fibrosis pulmonar idiopática Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250 -259

  16. VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL PERIODO PERIOPERATORIO

  17. INTRODUCCIÓN • La anestesia, el dolor POP y la cx: Hipoxemia, disminución de volúmenes pulmonares y atelectasias asociados a síndromes restrictivos y a disfunción diafragmática. • POP inmediato: Inducir Falla Respiratoria Aguda. • Objetivo: Prevenir las complicaciones respiratorias POP, la intubación ET con VMI y preservar la oxigenación. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265

  18. INTRODUCCIÓN • Disfunción respiratoria POP: 5 – 10 % Cx abdominal – torácica mayor. • IET: Recuperación en UCI, incrementa la necesidad de sedación, alteraciones hemodinámicas, mayor prevalencia de infecciones, mayor estancia hospitalaria, mayor morbi-mortalidad e incrementa los costos. Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238

  19. Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol2009; 26:1–8

  20. USOS CLÍNICOS • PREOPERATORIO: Inducción. • INTRAOPERATORIO: Técnicas regionales. • POSTOPERATORIO: Prevención o tratamiento de la falla ventilatoria.

  21. PREOPERATORIO • VMNI: Mejorar la pre oxigenación de pacientes antes de la intubación (Ptes hipoxémicos, obesos, etc). • En comparación a la preoxigenación con MNRI permite reducir la desaturación. • Acelera el incremento en la ETO2 durante la preoxigenación en comparación con la ventilación espontanea. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265

  22. INTRAOPERATORIO

  23. POSTOPERATORIO VMNI EN EL POP TERAPÉUTICA PROFILÁCTICA Evitar la IET Evitar el desarrollo de FRA

  24. POSTOPERATORIO

  25. POSTOPERATORIO • CX CARDIACA: • PREVENTIVA Incidencia de disfunción diafragmática elevada. Menor síndrome restrictivo 500 pacientes Cx cardiaca electiva Control: CPAP 10 mins cada 4 horas Intervención: CPAP durante al menos 6 hs/día Resultados: Mejoría de la oxigenación Reducción de las complicaciones respiratorias (Neumonía e intubación) Reducción de la tasa de admisión a UCI

  26. POSTOPERATORIO • CX TORAX: • PREVENTIVA Efectos de la VMNI durante 1 h después de neumonectomía BiPAP 10 pacientes Mejoría de la oxigenación No incremento en las fugas por los sondas a tórax Sin complicaciones derivadas de su uso Estudio fisiológico, no analizo desenlaces clínicos

  27. POSTOPERATORIO • CX TORAX: • TERAPÉUTICA Estudio prospectivo observacional: Durante 4 años con 690 ptes en riesgo de complicaciones severas despues de neumonectomía 113 experimentaron FRA 89 recibieron inicialmente VMNI (66 % hipoxemica – 34 % hipercápnica) Tasa de éxito del 85 % (76/89)

  28. POSTOPERATORIO • ABDOMINAL • PREVENTIVA Hipoxemia complica la recuperación del 30 – 50 % Requiriendo reintubación en el 8 – 10 %. Estudio aleatorizado, controlado Control: Oxigenoterapia 104 ptes Intervención: Oxigenoterapia + CPAP 7.5 cm H2O 105 ptes Tasa de intubación: 1 % vs 10 % Tasa de neumonía 2 % vs 10 % Tasa de sepsis 2 % vs 9 % Menor estancia en UCI No muertes en el grupo CPAP

  29. POSTOPERATORIO • ABDOMINAL • TERAPEUTICA Pacientes sometidos a transplante de órgano solido abdominal 51 presentaron FRA (40 elegibles)VMNI vs oxigenoterapia Redujo tasa de intubación Redujo tasa de estancia en UCI

  30. COMO UTILIZAR LA VMNI? • Monitoría apropiada. • Es la indicación correcta ? • Cabecera > 30 grados. • Seleccionar la interface apropiada. Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 253-265 Curr Opin Anaesth 23; 233 - 238

  31. COMO UTILIZAR LA VMNI? • Comprobar la configuración inicial en el ventilador antes de conectarlo al pte: • Modo ventilatorio: BiPAP • Disparador inspiratorio: - 1 a – 2 cmH2O • Disparador espiratorio: Flujo 40 – 60 % del flujo pico o tiempo inspiratorio fijo 0.5 – 1 seg. • Presión inspiratoria max 10 – 15 cm H2O • Nivel PSV: 3 – 5 cm H2O • PEEP inicial: 3 – 5 cm H2O (6 con Helmet) • FiO2: Iniciar 50 – 60 % hasta SaO2 > 95 %

  32. COMO UTILIZAR LA VMNI? • Explicar brevemente al paciente. • Conectar interface al ventilador • Iniciar con bajas presiones e incrementar gradualmente PSV (10 – 15) y PEEP (5 – 8)según tolerancia hasta mejoría clínica • Evaluar fugas y reajustar a necesidad.

  33. COMO UTILIZAR LA VMNI? • Humidificación si esta indicado. • Monitorizar gases arteriales: 1 -2 hs y luego cuanto sea necesario. • Profiláctico: 30 – 45 mins a intervalos de 2 -4 hs durante 24 hs. Terapéutico: 60 – 90 mins a intervalos de 2 – 3 hs (8 – 12 hs diarias)

  34. CONCLUSIONES • Papel importante de la VMNI en la asistencia de los pacientes con FRA. • Anestesia, cx y el dolor POP inducen cambios respiratorios que pueden estar presentes hasta 1 – 2 sems POP. • Pacientes de alto riesgo de complicaciones POP se benefician de la VMNI (Profiláctica).

  35. CONCLUSIONES • Seleccionar el paciente, la técnica y escenario apropiado aumenta la tasa de éxito. • Si la VMNI no retardar la reintubación + VMI. • Se requieren estudios que comparen ambas técnicas en el POP. • Manejo inicial de FRA en paciente sometidos a cx abdominal y de tórax.

  36. GRACIAS

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