Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva

1. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

2. CAUSA DE MORTE EM ADULTOS ( 2000 ) Doença Coronária 7.2 milhões Câncer 6.3 Doença Cerebrovascular 4.6 Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9 Tuberculose 3.0 DPOC 2.9 Diarréia (incluindo disenteria) 2.5 Malária 2.1 AIDS 1.5 Hepatite B 1.2 Datasus

3. PREVISÃO ALARMANTE

4. HISTÓRICO • Galeno, em 1551, ao escrever “De Venarum et Arteriarum Dissectione Liber”, deu nome às artérias coronárias;

5. HISTÓRICO • Desde o século XVI, devido aos trabalhos de Vesalius, Falópio e Riolan, que se conhece os troncos coronarianos principais;

6. HISTÓRICO • Bons anfiteatros apareceram no século XVI; • Nessa época, Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte ( 1537 – 1609) iniciou o ensino clássico de Anatomia Humana, em Pádua, com demonstração em cadáveres;

7. HISTÓRICO • Thebesius, em 1716, parece ter sido o primeiro a registrar a existência das duas artérias coronárias;

8. HISTÓRICO • Fim do século XVII e início do XVIII, Frederick Ruysch, usando injeções vasculares, conseguiu peças anatômicas excelentes;

9. Mason Sones Jr • No início, a aortografia era realizada com a injeção de grandes volumes de contraste (50-60ml) na raiz da aorta; • Depois, passou-se a injetá-lo durante a diástole; • Em 1958, Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina; • Outros métodos foram tentados; • Até a cateterização seletiva, conseguida por Mason Sones Jr em 1959;

10. HISTÓRICO No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa, em Novembro de 1966, realizou a primeira coronariografia.

11. INTRODUÇÃO • O coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda; • Origem: 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas; • Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para o interior do miocárdio; • Há 4.000 capilares/mm2; • Os esfíncteres exercem função reguladora;

12. ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO ml/min/g ml/min %DC consO2 ml/m consO2% CORAÇÃO 0,82434 a 5% 27 11% CÉREBRO 0,5 795 12% 46 20% RINS 4,0 1188 18% 16 7% INTESTINO 0,3 1529 23% 58 25% MÚSCULOS 70 30% CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal

13. ANATOMIA CORONARIANA 9,5 - 13,5 mm 9,8 cm 9,3 cm 14,7 cm CASS E BARI

14. ANATOMIA CORONARIANA

15. CORONÁRIA DIREITA • Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito; • Atravessa a “crux cordis” e se divide; • Dá origem a 4 - 5 ramos ventriculares; • Artéria do nó sinusal em 55% dos casos; • Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;

16. CORONÁRIA DIREITA Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Hospital de Base - SJRP

17. Detalhes da Coronária Direita • Freqüentemente nasce nos terços superior e médio do seio de valsava direito; • Em 23% dos casos, há mais de um óstio no seio aórtico direito; • Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos; • Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos; • Ramos ventriculares: 2 - 5 • DP, em 80 - 90% dos casos, nasce da CD; • VP: 1- 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo esquerdo;

18. CORONÁRIA ESQUERDA • Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX; • Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;

19. CORONÁRIA CIRCUNFLEXA • Nasce na porção distal do TCE; • Forma um ângulo de 90° com DA; • Pode dar origem a DP; • Ramos atriais; • Ramos póstero-laterais; • Ramos pósteros-inferiores;

20. Artéria Circunflexa e incidências

21. Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Hospital de Base - SJRP

22. CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR • Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice; • Ramos perfurantes septais (3 a 6); • Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero-lateral do VE; • Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;

23. Descendente Anterior e incidências

24. Descendente Anterior e incidências

25. DOMINÂNCIA CORONARIANA • Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP); • Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE); • Codominância: 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;

26. DOMINÂNCIA DIREITA

27. DOMINÂNCIA ESQUERDA

28. PADRÃO BALANCEADO

29. IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO • Nódulo sinusal : 60% CD; 37% CX; 3% CD + CX • Nódulo átrioventricular : 90% CD; 10% CX • Feixe de His e Ramo Esquerdo: irrigado pelas artérias Descendente Anterior e Posterior, através de seus ramos septais; • Ramo Direito : DA e coronária direita; • Ramo ântero-superior-esquerdo: DA 40%, CD 10%, dupla 50% • Ramo póstero-inferior-esquerdo: CD 50%, dupla 40%, DA 10% MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%, BRD: 21%, BRE: 10%

30. DRENAGEM VENOSA • Veias de Tebésius : (menor) drenam diretamente para o VD e AD (pouca importância); • Veias Cardíacas Direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD (para o AD); • Seio Venoso: veias superficiais drenam para a grande e as pequenas veias cardíacas anteriores, que, por sua vez, desembocam no seio coronário;

31. Drenagem venosa

32. Drenagem venosa

33. CIRCULAÇÃO COLATERAL • Circulação que se estabelece entre dois vasos sem rede capilar intermediária; • Intracoronária ou intercoronária; • Condições normais: 40 microns, mas nas DAC são visíveis pela angiografia e de valor funcional considerável;

34. CIRCULAÇÃO COLATERAL • Obstrução coronariana de 90% ou mais induz o rápido aumento das colaterais; • Podem desaparecer com restauração do fluxo; • Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal; • 28 - 50% das oclusões não têm déficit mecânico ventricular; • Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso; • Para ser protetora; deve estar presente antes da oclusão;

35. CIRCULAÇÃO COLATERAL • Grau 0 - ausente; • Grau 1 - CC precária: vaso ocluído com leve opacificação; • Grau 2 - CC moderada: vaso ocluído opacificado incompletamente; • Grau 3 - CC importante: vaso ocluído opacificado até ponto estenótico; • Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repouso; manter viabilidade miocárdica pós-obstrução; Baroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos – sem evidência IAM CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%

36. FLUXO CORONARIANO • No homem, é em média 225ml/min; • 70 - 90ml/100g/min; • Representa 4 - 5 % do DC; • Equivale a 0,8ml /g de miocárdio; • Consumo é 8 - 10ml/100g/min; • Alta extração de oxigênio: Ssv 30% e PO2 de 18 -20 mmHg; • Capaz de aumentar o fluxo em 5 - 6 vezes;

37. FLUXO CORONARIANO

40. ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS • Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio; • Rede de arteríolas e capilares; • Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo sanguíneo; • 3.500 capilares/mm2; • 1/3 encontra-se aberto;

41. RESISTÊNCIA • Arteríolas – 60% • Capilares – 15% • Veias – 15% • Artéria epicárdicas – 10%

42. RESISTÊNCIA CORONARIANA

43. FLUXO CORONARIANO

44. DETERMINANTES DO FSC FSC = PAo – PAD RESISTÊNCIA R = L X N PI x R4 L= DISTÂNCIA N= VISCOSIDADE PI= 3,14 R= RAIO

45. DIÂMETRO DAS LESÕES

46. FLUXO CORONARIANO • Relação entre gradiente de pressão e resistência; • Variação principal relacionada ao calibre do vaso; • Influenciado por vários fatores; • Variação durante o ciclo cardíaco; FSC = PAo – PAD RESISTÊNCIA

47. RESERVA CORONÁRIA Capacidade da circulação coronária em fornecer ao miocárdio, quando necessário, uma quantidade de fluxo adicional de sangue oxigenado.

48. DIÂMETRO X FLUXO

49. REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO • Depende da diferença de pressão e da resistência das coronárias; • Influenciado por fatores extrínsecos e intrínsecos;

50. REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO Fatores neuro - humorais; Fatores metabólicos;