Traumatologie Infantile

1. Traumatologie Infantile Dr Walter Mac Dougall Praticien Hospitalier Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Hôpitaux Civils Colmar

2. Epidémiologie • La traumatologie infantile: - la 1ère cause de décès, - la 1ère cause de séquelles et d’indemnisation du dommage corporel. - le 1er motif d’hospitalisation chez l’ enfant. • Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%) • La fracture du poignet est la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures • Le coude est une localisation fréquente de fracture à traitement chirurgical

3. Particularités de l’os de l’enfant • OS: • Plus chargé en eau • Mécaniquement moins résistant se fracture plus facilement • Moins résistant que la capsule articulaire • PERIOSTE: • Plus épais, plus résistant • Guide la réduction ou stabilisation positionnelle d’un foyer de fracture • Production et remodelage du cal osseux • CARTILAGE DE CROISSANCE: • Mécaniquement faible • Peu résistant aux forces de traction axiale et torsion

4. Les cartilages de croissance • situés aux extrémités des os longs entre la diaphyse et l'épiphyse (métaphyse). • Le noyau épiphysaire est cartilagineux et il s'ossifie peu à peu pour finir par se souder à maturité osseuse • - 14 à 15 ans pour les filles et • - 16 à 17 ans pour les garçons

5. Fracture en motte de beurre Fracture en bois vert Déformation plastique Insuffisance de réduction : cal vicieux Bonne réduction et consolidation

6. fractures-décollements épiphysaires • Sont fréquents chez l'enfant de 10 à 15 ans. (20 % des traumatismes). • Le cartilage conjugal, zone très richement vascularisée, est le siège d'une activité cellulaire intense avec multiplication et transformation des cellules cartilagineuses en cellules osseuses. • Localisation: dangereuse pour la croissance, si se rapproche de l'épiphyse .

7. Classification de SALTER et HARRIS • Elle comprend 5 types de fractures-décollements, figurés ici sur une épiphyse fémorale inférieure Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

8. SALTER 1: Décollement épiphysaire pure Bon pronostic SALTER 2: Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire. Pronostic habituellement bon. SALTER 3: Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Pronostic relativement bon sauf pour les défauts de réduction, même parfois mineurs.

9. SALTER 4: Le trait de fracturesépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Pronostic souvent mauvais, même si la réduction parait satisfaisante SALTER 5: Ecrasement du cartilage de croissance par compression. Diagnostic a posteriori, identifiable que par sa complication: l’épiphysiodèse (fusion du cartilage de croissance).

10. Traitement de l’épiphysiolyse • Réduction parfaite, immobiliser par un plâtreet contrôler l'absence de déplacement secondaire. • Plus rarement, il peut être indiqué de stabiliser la réduction par des broches. Les broches doivent être peu traumatisantes pour éviter l’ épiphysiodèse. Elles seront enlevées avant 6 semaines. • Toutes les manœuvres de réduction, orthopédiques ou chirurgicales doivent être atraumatiquespour ne pas ajouter des lésions vasculaires aux lésions liées au traumatisme lui même.

11. Décollements épiphysaires purs de type 1 du genou et de l'épaule. Les broches sont obligatoirement transfixiantes

12. Type 2 de SALTER et HARRIS Lésion de type 2 sur une phalange et sur une cheville avec interposition d'un lambeau de périoste Lésion de type 2 fixée par une seule vis au genou et une broche au 1er métacarpien Quand cela est possible, sans risquer de léser la plaque de croissance, il est préférable de placer 2 vis

13. Type 3 de SALTER et HARRIS

14. Type 4 de SALTER et HARRIS

15. Type 5 de SALTER et HARRIS • Le traitement consiste en une immobilisation simple, mais celle ci ne peut permettre d'éviter complètement le risque d'épiphysiodèse qui est très grand

16. Les ÉPIPHYSIODÈSES post-traumatiques • Les épiphysiodèses peuvent survenir avec tous les types de lésions du cartilage conjugal, mais c'est le type 5 qui est le plus dangereux et ensuite les types 3 et 4. • La croissance peut être arrêtée totalement ou seulement en partie.

17. Épiphysiodèse complète • Une épiphysiodèse complète entraînera une inégalité de longueur des membres par arrêt de la croissance. • l'inégalité dépend de l'âge du sujet au moment du traumatisme et de la localisation anatomique. Les cartilagesfertiles sont situésprès du genou (qui est donc l'articulation la plus sensible) etloin du coude • Potentiel de croissance de chaque métaphyse

18. Épiphysiodèses partielles • Elles entraînent des déviations angulaires en freinant une partie de la plaque conjugale alors que la partie opposée poursuit sa croissance.

19. Traitement de l’épiphysiodèse • Désépiphysiodèse • Epiphysiodèse contre-latérale • Ostéotomies • Allongements

20. Les tentatives de « désépiphysiodèse »  - Repérage et résection de la zone d'épiphysiodèse (pont osseux), entre épiphyse et métaphyse, qui empêche le cartilage conjugal restant de proliférer normalement. - Remplacement par du tissu étranger (plastique mou, ciment acrylique, etc..) dans le but d'empêcher l'os de se développer à nouveau et de reconstituer le pont.

21. Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémur Tomographie Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 mois

22. Epiphysiodèse centrale A 12 mois et en l’absence de TTT la prévision d’inégalité à la maturation est de 20 cm M +6 Oct.82 Tomographies

23. Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de ciment - 2cm

24. Reprise de la croissance Le ciment s’éloigne du C de C

25. L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement 3 ans 8 ans 18 ans

26. Ostéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ? + 13 mois 10 ans

27. Agrafage Allongement du fémur

28. Les corrections angulaires par ostéotomies • résultats temporaires si la croissance n'est pas terminée • attendre la fin de la croissance

29. Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée

30. Genou valgum par épiphysiodèse asymétrique • Après la fin de la croissance, il n’y a pas d’autre solution que de faire des ostéotomies correctrices • Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

31. Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30° Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure avec une greffe Radio per op avant ostéosynthèse

32. Inégalité de longueur à la fin de la croissance Allongement par fixateur externe Allongement par enclouage endomédulaire

34. Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-134 Callotasis = Callo-taxis

36. Allongement à l’aide des rotations au niveau du foyer d’ostéotomie

39. Consolidation des fractures • Mécanisme :cal périphérique produit par le périoste • Délais - de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire - 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire - 3 semaines pour un décollement épiphysaire • Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont corriger les cals vicieux en angulation, chevauchements mais pas ceux en rotation. • Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’ enfant sont des inégalités de longueur

40. Particularités de l’ enfant • Pas de complications thromboemboliques • Peu de raideur lors de l'immobilisation • Les séquelles sont souvent de révélation tardive

41. Généralités thérapeutiques • Obtenir la meilleure réduction et contention avec le minimum d'agression chirurgicale. • Méthodes orthopédiques: L’utilisation du plâtre classique est souvent préférable aux résines synthétiques sur une fracture fraîche.

44. Les méthodes chirurgicales • l’ embrochage simple • le vissage percutané par vis creuse montant sur des broches • l’ embrochage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) • Les fixateurs externes en cas de fracture ouverte ou de fractures multiples pour éviter un télescopage • la plaque vissé est à éviter • l’ enclouage simple ou verrouillé est contre-indiqué chez l’enfant car il doit traverser des cartilages de croissance. Il peut être discuté chez l’ adolescent

45. COMPLICATIONS • syndrome de loges et sa forme séquellaire (syndrome de Volkmann) • Les cals vicieux • L’ infection sur matériel d’ ostéosynthèse (rare et de bon pronostic) • Le syndrome algo-dystrophique (exceptionnel) • Les nécroses surtout la tête fémorale (après fracture du col), la tête radiale et le condyle externe du coude. • Les raccourcissements et les désaxation par atteinte du cartilage de croissance. • Les raideurs articulaires

46. TRAUMATISMES DU MEMBRE SUPÉRIEUR Fracture de la clavicule • Elle est très fréquente. Le traitement en est régulièrement orthopédique par de simples anneaux. Complications si traitement chirurgical. Fracture du col chirurgical de l’ humérus • Proche d’un cartilage de croissance très fertile. Sont de traitement orthopédique ou chirurgical par embrochage centro-médullaire élastique stable. Fracture de la diaphyse humérale • Le traitement orthopédique ou un embrochage centro-médullaire élastique stable se justifie.

48. Fractures de l’humérus distal • Elles sont fréquentes. Le traitement est souvent chirurgical • Types: 1. F. supra-condylienne 2. F. du condyle externe 3. F. de l’ épitrochlée

49. Fractures de l'epitrochlée (épicondyle médial) • équivalent d’une entorse grave du coude pour l’ adulte. • mouvement de valgus forcé du coude • Degrés: 1- peu ou pas déplacée 2- déplacée 3- incarcéracion dans l’articulation 4- associée à une luxation • Traitement chirurgical avec ostéosynthèse de l’ apophyse pour ne pas laisser une instabilité du coude.

50. Fractures du condyle externe (condyle latéral) • C’est une fracture Salter 4 (avec risque d’ épiphysiodèse), • Articulaire, avec risque de nécrose et de pseudarthrose par interposition des muscles épicondyliens. • Le traitement est chirurgical avec fixation par deux broches après réduction. 6 semaines de plâtre. Pas de rééducation. • Degrés: 1- Non déplacée 2- Moyennement déplacéé 3- très déplacée