1 / 36

Kijk naar de nieren en leer over het hart

Kijk naar de nieren en leer over het hart. Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem. Virga Jesseziekenhuis. Casus 1. Man 55 jaar oud Werkt bij de spoorwegen Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk

kirk
Download Presentation

Kijk naar de nieren en leer over het hart

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis

  2. Casus 1 • Man 55 jaar oud • Werkt bij de spoorwegen • Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk • Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie

  3. Hypertensie probleem • Stadiëring: • Ernst van de bloeddruk • Risicoprofiel • Eindorgaan weerslag of • Eindorgaan schade • Secundaire oorzaken uitsluiten

  4. Risico stratificatie 1 normaal hoog nl graad I graad II graad III 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110 licht 1-2 RF >2 RF of TOD of Diabetes ACC matig hoog zeer hoog RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition

  5. Risicostratificatie 2 hart nieren bloedvaten AMI creat > 1.5 M perifeer lijden hartfalen creat > 1.4 V cerebrovasc CABG macroproteïn. retinopathie diabetes nuchter >126 postprandiaal > 200 hart nieren bloedvaten LVH creat 1.3-1.5 M carotis IMT creat 1.2-1.4 V microalbuminurie man vrouw familie roken lipiden obesitasCRP > 55j > 65 j premature chol >250 buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL >155 man > 102 cm HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm

  6. Microalbuminurie in mg/24 uur: 30 - 300 in mg/g creat: 30 - 300 in mg/min : 20 - 200 in mg/l : 20 - 200 Odds ratio voor cardiovasculaire dood

  7. URINE + microalbuminurie eenmalig urinestaal: normaal: < 20 mg/l microalbuminurie: 20-200 mg/l macroproteïnurie: > 200 mg/l microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g normaal: < 30 mg/g microalbuminurie: 30 - 300 mg/g macroproteïnurie: > 300 mg/g BLOED serumcreatinine normaalwaarden in mg/dl vrouw man < 1.2 < 1.3 klaring in ml per minuut Nefroprotectie<=>Nefrodetectie Formules: C-G MDRD omrekenen

  8. MICROALBUMINURIENIERFUNCTIE ml/’ ml/’ 15 30 60 90 ml/' 0 15 30 300 mg/g 3 3 2 2 4 4 1 1 5 parkeermeter snelheidsmeter 1: 0-15 = geen albuminurie 2: 15 - 30 = licht verhoogde albuminurie 3: 30 - 300 = microalbuminurie 4: > 300 = macroproteïnurie 1: > 90 = normale nierfunctie 2: 60-89 = licht gedaalde nierfunctie 3: 30-59 = matig gedaalde nierfunctie 4: 15-29 = ernstig gedaalde nierfunctie 5: < 14 = eindstadium nierfalen

  9. Casus 1: stadiëring • Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg • Man, 55 jaar oud, moeder diabetes • Rookt niet • Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m². Buikomtrek: 102 cm • Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie • Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl • Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154 mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl

  10. Definitie van metabool syndroomATP III criteria • Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm • Triglyceriden > 150 mg/dl • HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50 • Bloeddruk: > 130/85 mmHg • Nuchtere glycemie: > 100 mg/dl DIABESITY Diagnose bij drie van de vijf criteria

  11. Prevalentie ‘diabesity’ • PROMISE: screening in België1600 huisartsen, 29.000 willekeurige patiënten met hypertensie30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²)20 %: diabetes • PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742)34 %: metabool syndroom14 %: diabetes Am Coll Cardiol, 2004

  12. Morbiditeit van ‘diabesity’ • Metabool syndroom:> viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten> negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes • Diabetes type II:> twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden Clin Card 2003

  13. Hyperinsulinisme macroangiopathie cerebraal coronair renaal perifeer Hyperglycemie microangiopathie retinopathie nefropathie polyneuropathie Morbiditeit van ‘diabesity’

  14. Multifacettaire aanpak (1) Bloeddruk < 130/80 < 120/75 Glycemie Hba1c < 7% < 6.2 % proteïnurie < 1 g/d <<< ACE-i of AII RA ACE-i of AII RA vermageren, bewegen metformine, glitazones, orlistat, chirurgie rookverbod bloedplaatjes Lipiden LDL < 100 < 70 aspirine derivaat, clopidogrel statines, ezetimibe, fibraten

  15. ACE-i Stop HPT 2 CAPP HOPE ALLHAT SOLVD AII RA LIFE SCOPE ALPINE VALUE CHARM Voordelen van angiotensine modulatoren (1) 22 % minder risico op DM II (p < 0.00001) NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar Diabetes and Metabolism, 2004

  16. Ramipril 6 Placebo 5 4 3 Patients developing diabetes (%) 2 1 0 1 2 3 4 Follow-up (years) Yusuf SAHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999. Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18 HOPE (ramipril) – onset of new diabetes

  17. Voordelen van angiotensine modulatoren (2) Beschermen de nier 1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen 2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen

  18. HOPE Study InvestigatorsLancet 2000;355:253-259. Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20 MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II) p = 0.02 Placebo p = 0.001 Ramipril

  19. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 IRMA 2Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate P=0.006 34 Subjects (%) 24 21 Control(n=201) 150 mg(n=195) 300 mg(n=194) Irbesartan Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

  20. 70 60 50 40 30 20 10 0 IDNTTime to Doubling of Serum Creatinine Irbesartan Amlodipine Control RRR 37%P<0.001 RRR 33%P=0.003 P=NS Subjects (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (mo) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

  21. ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten Angiotensine II druk ­ Angiotensine II antagonisten en ACE-i druk ¯ minder filtratiedruk minder proteïnurie

  22. ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten nierfunctie creatinine stijging kan verwacht worden: tot 30 % is aanvaardbaar ACE-i zonder ACE-i tijd creatinine stijging van > 50 %: denken aan renovasculair lijden

  23. Voordelen van angiotensine modulatoren (3) Verminderen de mortaliteit 1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit 2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)

  24. HOPE Study InvestigatorsNew Engl J Med 2000;342:145-153. Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27 HOPE (ramipril) – primary outcomes (I) p < 0.001 Placebo Ramipril

  25. Multifacettaire aanpak werkt 1. Dieet 2. 30 min/d inspanningen 3. Rookstopbegeleiding 4. ACE-i of AII RA of allebeiverder bètabl, calcium antag 5. Aspirine 6. Vitamine C, E, foliumzuur 6. Statine +- fibraat 7. Metformin of gliclazide of NPH insuline N Eng J Med, 2003

  26. Antihypertensiva bij DMII ACE-i Thiazide zo klaring > 30 Lisdiureticum zo < 30 Belangrijke proteïnurie: AII RA of nood aan cardiale preventie: Bètablokker Proteïnurie, geen bètablokker: Tildiem retard of Lodixal Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist

  27. Intermezzo

  28. Casus 2 • Vrouw 75 jaar oud, • Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen • Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang

  29. Hartfalen • Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie: • Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en euvolemisch (droog) • Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en koud (laag hartdebiet) • Streefdoel : warm en droog • Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek

  30. Vier quadranten theorie CONGESTIE warm warm droog nat koud koud droog nat HARTDEBIET

  31. Hoe herken je overvulling Goede (hoge) bloeddruk Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspnoe Jugulairen ­, HJR Hepatomegalie Oedemen Crepitaties Hoe herken je laag hartdebiet Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie slaperig, suf koude extremiteiten droge mucosae, dorst Kliniek: alarmtekens

  32. Hoe herken je overvulling Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde) Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie) Hoog BNP Hoe herken je laag hartdebiet Prerenale nierinsufficiëntie Ureum > 50 x creatinine Hoger urinezuur (cave allopurinol) Hyponatriëmie Wisselend BNP Urinaire elektrolyten Biochemie: alarmtekens

  33. Vier quadranten theorie CONGESTIE warm warm droog nat koud koud droog nat HARTDEBIET BNP 100 – 200 – 400 pg/ml

  34. Casus 2 • Klachten van duizeligheid • Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62 kg, bij ontslag cardiologie 56 kg • Minimale malleolaire oedemen • Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand (mmHg) • Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl, urinezuur: 12.7 mg/dl)

  35. Behandeling Zoutbeperkt dieet Matige vochtbeperking • meer diuretica • diuretica in continu infuus • sequentiële nefron blokkade • ACE-i • B-blokker • Digoxine • Aldactone warm warm droog nat koud koud droog nat • inotropica, mechanische support • diuretica, SCUF, CAPD • diuretica stop • voorzichtige rehydratie dagelijks wegen

  36. Dank u voor uw aandacht

More Related