370 likes | 668 Views
Kijk naar de nieren en leer over het hart. Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem. Virga Jesseziekenhuis. Casus 1. Man 55 jaar oud Werkt bij de spoorwegen Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk
E N D
Kijk naar de nieren en leer over het hart Bart De Moor namens Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem Virga Jesseziekenhuis
Casus 1 • Man 55 jaar oud • Werkt bij de spoorwegen • Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk • Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie
Hypertensie probleem • Stadiëring: • Ernst van de bloeddruk • Risicoprofiel • Eindorgaan weerslag of • Eindorgaan schade • Secundaire oorzaken uitsluiten
Risico stratificatie 1 normaal hoog nl graad I graad II graad III 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110 licht 1-2 RF >2 RF of TOD of Diabetes ACC matig hoog zeer hoog RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition
Risicostratificatie 2 hart nieren bloedvaten AMI creat > 1.5 M perifeer lijden hartfalen creat > 1.4 V cerebrovasc CABG macroproteïn. retinopathie diabetes nuchter >126 postprandiaal > 200 hart nieren bloedvaten LVH creat 1.3-1.5 M carotis IMT creat 1.2-1.4 V microalbuminurie man vrouw familie roken lipiden obesitasCRP > 55j > 65 j premature chol >250 buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL >155 man > 102 cm HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm
Microalbuminurie in mg/24 uur: 30 - 300 in mg/g creat: 30 - 300 in mg/min : 20 - 200 in mg/l : 20 - 200 Odds ratio voor cardiovasculaire dood
URINE + microalbuminurie eenmalig urinestaal: normaal: < 20 mg/l microalbuminurie: 20-200 mg/l macroproteïnurie: > 200 mg/l microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g normaal: < 30 mg/g microalbuminurie: 30 - 300 mg/g macroproteïnurie: > 300 mg/g BLOED serumcreatinine normaalwaarden in mg/dl vrouw man < 1.2 < 1.3 klaring in ml per minuut Nefroprotectie<=>Nefrodetectie Formules: C-G MDRD omrekenen
MICROALBUMINURIENIERFUNCTIE ml/’ ml/’ 15 30 60 90 ml/' 0 15 30 300 mg/g 3 3 2 2 4 4 1 1 5 parkeermeter snelheidsmeter 1: 0-15 = geen albuminurie 2: 15 - 30 = licht verhoogde albuminurie 3: 30 - 300 = microalbuminurie 4: > 300 = macroproteïnurie 1: > 90 = normale nierfunctie 2: 60-89 = licht gedaalde nierfunctie 3: 30-59 = matig gedaalde nierfunctie 4: 15-29 = ernstig gedaalde nierfunctie 5: < 14 = eindstadium nierfalen
Casus 1: stadiëring • Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg • Man, 55 jaar oud, moeder diabetes • Rookt niet • Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m². Buikomtrek: 102 cm • Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie • Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl • Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154 mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl
Definitie van metabool syndroomATP III criteria • Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm • Triglyceriden > 150 mg/dl • HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50 • Bloeddruk: > 130/85 mmHg • Nuchtere glycemie: > 100 mg/dl DIABESITY Diagnose bij drie van de vijf criteria
Prevalentie ‘diabesity’ • PROMISE: screening in België1600 huisartsen, 29.000 willekeurige patiënten met hypertensie30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²)20 %: diabetes • PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742)34 %: metabool syndroom14 %: diabetes Am Coll Cardiol, 2004
Morbiditeit van ‘diabesity’ • Metabool syndroom:> viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten> negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes • Diabetes type II:> twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden Clin Card 2003
Hyperinsulinisme macroangiopathie cerebraal coronair renaal perifeer Hyperglycemie microangiopathie retinopathie nefropathie polyneuropathie Morbiditeit van ‘diabesity’
Multifacettaire aanpak (1) Bloeddruk < 130/80 < 120/75 Glycemie Hba1c < 7% < 6.2 % proteïnurie < 1 g/d <<< ACE-i of AII RA ACE-i of AII RA vermageren, bewegen metformine, glitazones, orlistat, chirurgie rookverbod bloedplaatjes Lipiden LDL < 100 < 70 aspirine derivaat, clopidogrel statines, ezetimibe, fibraten
ACE-i Stop HPT 2 CAPP HOPE ALLHAT SOLVD AII RA LIFE SCOPE ALPINE VALUE CHARM Voordelen van angiotensine modulatoren (1) 22 % minder risico op DM II (p < 0.00001) NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar Diabetes and Metabolism, 2004
Ramipril 6 Placebo 5 4 3 Patients developing diabetes (%) 2 1 0 1 2 3 4 Follow-up (years) Yusuf SAHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999. Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18 HOPE (ramipril) – onset of new diabetes
Voordelen van angiotensine modulatoren (2) Beschermen de nier 1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen 2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen
HOPE Study InvestigatorsLancet 2000;355:253-259. Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20 MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II) p = 0.02 Placebo p = 0.001 Ramipril
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 IRMA 2Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate P=0.006 34 Subjects (%) 24 21 Control(n=201) 150 mg(n=195) 300 mg(n=194) Irbesartan Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
70 60 50 40 30 20 10 0 IDNTTime to Doubling of Serum Creatinine Irbesartan Amlodipine Control RRR 37%P<0.001 RRR 33%P=0.003 P=NS Subjects (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (mo) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten Angiotensine II druk Angiotensine II antagonisten en ACE-i druk ¯ minder filtratiedruk minder proteïnurie
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten nierfunctie creatinine stijging kan verwacht worden: tot 30 % is aanvaardbaar ACE-i zonder ACE-i tijd creatinine stijging van > 50 %: denken aan renovasculair lijden
Voordelen van angiotensine modulatoren (3) Verminderen de mortaliteit 1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit 2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)
HOPE Study InvestigatorsNew Engl J Med 2000;342:145-153. Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27 HOPE (ramipril) – primary outcomes (I) p < 0.001 Placebo Ramipril
Multifacettaire aanpak werkt 1. Dieet 2. 30 min/d inspanningen 3. Rookstopbegeleiding 4. ACE-i of AII RA of allebeiverder bètabl, calcium antag 5. Aspirine 6. Vitamine C, E, foliumzuur 6. Statine +- fibraat 7. Metformin of gliclazide of NPH insuline N Eng J Med, 2003
Antihypertensiva bij DMII ACE-i Thiazide zo klaring > 30 Lisdiureticum zo < 30 Belangrijke proteïnurie: AII RA of nood aan cardiale preventie: Bètablokker Proteïnurie, geen bètablokker: Tildiem retard of Lodixal Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist
Casus 2 • Vrouw 75 jaar oud, • Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen • Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang
Hartfalen • Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie: • Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en euvolemisch (droog) • Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en koud (laag hartdebiet) • Streefdoel : warm en droog • Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek
Vier quadranten theorie CONGESTIE warm warm droog nat koud koud droog nat HARTDEBIET
Hoe herken je overvulling Goede (hoge) bloeddruk Orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspnoe Jugulairen , HJR Hepatomegalie Oedemen Crepitaties Hoe herken je laag hartdebiet Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie slaperig, suf koude extremiteiten droge mucosae, dorst Kliniek: alarmtekens
Hoe herken je overvulling Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde) Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie) Hoog BNP Hoe herken je laag hartdebiet Prerenale nierinsufficiëntie Ureum > 50 x creatinine Hoger urinezuur (cave allopurinol) Hyponatriëmie Wisselend BNP Urinaire elektrolyten Biochemie: alarmtekens
Vier quadranten theorie CONGESTIE warm warm droog nat koud koud droog nat HARTDEBIET BNP 100 – 200 – 400 pg/ml
Casus 2 • Klachten van duizeligheid • Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62 kg, bij ontslag cardiologie 56 kg • Minimale malleolaire oedemen • Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand (mmHg) • Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl, urinezuur: 12.7 mg/dl)
Behandeling Zoutbeperkt dieet Matige vochtbeperking • meer diuretica • diuretica in continu infuus • sequentiële nefron blokkade • ACE-i • B-blokker • Digoxine • Aldactone warm warm droog nat koud koud droog nat • inotropica, mechanische support • diuretica, SCUF, CAPD • diuretica stop • voorzichtige rehydratie dagelijks wegen