Kamal Mansinho Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE/ Hospital de Egas Moniz

1. Transmissão de VIH – Ciência, Direito e DiscriminaçãoPainel Transmissão de VIH: O Conhecimento Científico da Questão VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI Kamal Mansinho Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE/ Hospital de Egas Moniz Instituto de Higiene e Medicina Tropical Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Universidade Nova de Lisboa

2. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI • Partilhar informações. • Avaliar em conjunto as leituras diversas das informações disponíveis, enquanto rede social. • Aprender sobre a rigidez ou flexibilidade das normas sociais. • Propor/actualizar medidas que promovam atitudes e comportamentos baseados em direitos humanos, perante pessoas com doenças transmissíveis, entre as quais a infecção por VIH.

3. VIH: Percepção de Risco Revisitar a Transmissão no Século XXI • Algumas pessoas consideram estar em alto risco de infecção por VIH/SIDA. • Outras percepcionam, apenas, um risco moderado. • Outras não percepcionam nenhum risco. • Os processos através dos quais os mecanismos de percepção de risco se desenvolvem, nas pessoas, são ainda pouco compreendidos. Demography 2007;44:1-31

4. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI • Sucessos no diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos doentes infectados por VIH. • Incapacidade de utilizar os bons resultados para renovar mentalidades e para reforçar e inovar a prevenção.

5. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI • Maior longevidade e melhor qualidade de vida dos doentes infectados por VIH. • Aumento da prevalência da infecção em mulheres em idade fértil. • O número de crianças que será educada por progenitores / educadores e de adultos que serão assistidos por profissionais de diversos sectores infectados por VIH tenderá a aumentar. Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179

6. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI • Estamos preparados para consumir uma refeição confeccionada por um cozinheiro infectado por VIH, VHC, VHB, ...? • Estamos preparados para nos submetermos a uma cirurgia efectuada por um médico infectado por VIH, VHC, VHB, ...? • Permitiremos que um filho(a) frequente uma creche, escola, ginásio, piscina onde se encontre uma criança infectada por VIH ou um instrutor/educador/professor infectado?

7. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI • Nos EUA, 28% dos adultos em tratamento anti-retrovírico têm filhos com idade < 18 anos. • 76% das mães e 34% dos pais vivem com os seus filhos. Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179 • Em Portugal, a condição de estar infectado por VIH continua a ser avaliada por pais, educadores, empregadores, seguradoras, bancos e outros sectores da sociedade, com base em pressupostos errados sobre transmissão e em documentos da era pré-TARVc, acarretando graves prejuízos para a vida das pessoas infectadas por VIH.

8. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI Agente Hospedeiro Ambiente In Manual Prático para Pessoas com VIH. Permanyer Portugal, 2005

9. Ferreira, MO, 1986. Arquivo pessoal

10. Parentérica Transfusão Sexual Transplantes Exp. Acidental Nosocomial Mãe-filho VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI VIH UDEV www.cdc.gov

11. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI 0.9500 0.5000 AZT Perinatal 0.1000 Probabilidade de transmissão (por cada contacto; escala log) 0.0100 0.0010 0.0002 0.0001 Relações sexuais Picada acidental Partilha de agulha Mãe-filho Transfusão N Engl J Med 1997;1072-1078.

12. VIH: o primeiro encontro com o vírus Revisitar a Transmissão no Século XXI www.medscape.com A colour Atlas of AIDS 2nd edition 1988

13. VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia” Revisitar a Transmissão no Século XXI Eu, Samuel Gulliver, observei fenómenos fantásticos em muitos territórios por onde viajei. (...) Esta minha crónica diz respeito a uma criatura ainda mais pequena do que os Liliputianos, de tal maneira minúscula que é invisível, chamada – depois de uma disputada discussão entre um grupo de sábios, em 1986 – Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH). www.mundocultural.com.br Boletim do CIM, Ordem dos Faramcêuticos 2007;79:1-2

14. VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia” Transmissão e Propagação Transposição da barreira CD infectada Complexo CD/cel T cel CD4 infectada em repouso Propagação da infecção MQ infectada cel CD4 infectada estimulada CD e vírus capturado Complexo MQ/ cel T Linfáticos aferentes Disseminação Nat Med 2003;9:847-52

15. VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia” Transmissão e Propagação 24,6±9,7μm 263±16 μm 215±89,2 μm Mucosa vaginal Mucosa rectal Mucosa oral Immunol 1995;85:475-484

16. VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia” Transmissão e Propagação Transposição da barreira CD infectada Complexo CD/cel T cel CD4 infectada em repouso Propagação da infecção MQ infectada cel CD4 infectada estimulada CD e vírus capturado Complexo MQ/ cel T Linfáticos aferentes Disseminação Nat Med 2003;9:847-52

17. VIH: transmissão orogenital Revisitar a Transmissão no Século XXI • Difícil estimar o risco de transmissão orogenital de VIH. • 8/102 (7,8%) homens que praticaram sexo com homens, e que manifestaram seroconversão recente para VIH-1, infectaram-se, provavelmente, por sexo oral. • 8 indivíduos infectados por VIH-1: • 3 referiram úlceras na boca; • 7 referiram contacto oral com sémen de parceiro infectado. 7th CROI, Chicago, 2000;Abst 478

18. VIH: transmissão orogenital Revisitar a Transmissão no Século XXI • Avaliação de 263 casais heterossexuais estáveis, serodiscordantes durante 10 anos (1989-2000), único risco de exposição: contacto orogenital sem preservativo. • Uso de preservativo em outras práticas sexuais. Resultados: • 10295 contactos orogenitais activos. • 10658 contactos orogenitais passivos. • 0 casos de seroconversão para VIH. AIDS 2002;16:1296-1297

19. VIH: transmissão orogenital Factores que aumentam o risco de infecção • Traumatismos. • Erosões ou úlceras da mucosa oral e/ou genital. • Inflamação das gengivas. • Infecções sexualmente transmissíveis. • Ejaculação na boca. • ARN-VIH-1 (secreções genital, anal e saliva). • Outras infecções da boca (Herpes simplex, lactobacillus, etc). Oral Dis 2006;12:219-228 Oral Dis 2000;6:92-98

20. VIH: transmissão orogenital Revisitar a Transmissão no Século XXI • O risco de transmissão de VIH através de práticas sexuais orogenitais é, substancialmente, mais baixo do que o risco de práticas génito-genitais e génito-anais. • Factores inibitórios anti-VIH, presentes na saliva, podem contribuir para as reduzidas taxas de transmissão oral de VIH, constatadas em estudos epidemiológicos. • Sexo oral (fellatio) não deve ser considerado sexo seguro; embora aceite como sendo de baixo risco comparativamente com outras práticas sexuais, sexo oral não é isento de risco. Oral Dis 2006;12:219-228

21. VIH Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual QUÃO TRANSMISSÍVEL É O VIH ?

22. VIH Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Transmissão através de saliva, lágrima e suor. • Transmissão através de contacto interpessoal: • Domicílio, escola, local de trabalho. • Transmissão através de insectos vectores. • Transmissão através do meio ambiente. • Transmissão através de objectos inanimados (talheres, louça, toalhas, sanitários,...).

23. VIH: saliva, lágrima e suor Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Não obstante a plausibilidade biológica, a transmissão de VIH através da saliva parece ser extremamente rara. • A presença de alguns vírus na saliva (VIH, VHC, Hantavírus) não implica, necessariamente, risco de transmissão para terceiros. • A saliva contém potentes factores antivíricos contra VIH-1, Vírus Influenza A, Vírus Herpes simplex 1). Lancet 2000;356:272 Am J Pathol 2001;158:259-264 J Med Virol 2008;80:2122-2126

24. VIH: saliva Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual Transcriptase Reversa Dias após Infecção J Clin Invest 1995;96:456-464

25. VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIHTransmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual Oral Dis 2006;12:219-228

26. VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIHTransmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual Oral Dis 2006;12:219-228

27. VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIHTransmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual Oral Dis 2006;12:219-228

28. VIH: Beijos e AbraçosTransmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual 25% dos 344 pais referiram que evitaram “muito” as interacções com os seus filhos por receio de os contagiar com VIH. 19% dos pais evitaram “muito” interacções com os seus filhos com receio de contrair uma infecção oportunista a partir das crianças. 11% das crianças manifestaram receios de contrair infecção por VIH a partir dos pais. Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179 Pediatrics 2008;122:e950-e958

29. VIH: transmissão no agregado familiar Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Avaliação de resultados de 14 estudos epidemiológicos, que incluíram 757 pessoas, não revelou nenhum caso de infecção por VIH em conviventes próximos e no agregado familiar. • Estudo Europeu de Colaboração que incluiu 20 centros na Europa, seguiu desde o nascimento 1200 crianças nascidas de mães infectadas por VIH (54% de mães consumidoras activas de drogas ilícitas). A criança mais velha da coorte tinha 7 anos à data da avaliação do protocolo. • Foram acompanhadas 699 crianças seronegativas confirmadas, num total de observações de 1228 crianças-ano, que passaram pelo menos 2/3 do tempo com as mães e muitas estiveram com o pai e/ou irmãos infectados. • No final do tempo de observação nenhuma criança apresentou evidência clínica e/ou laboratorial de infecção por VIH. AIDS 1990;4:645-650 Lancet 1992;339:1007-1012

30. VIH: transmissão no agregado familiar Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • 89 membros de agregados familiares expostos no domicílio a 25 lactentes e crianças VIH+ durante um período médio de 15,5 meses (2 e 71 meses). • Nº médio de elementos do agregado familiar por criança VIH+: 3 (2 a 17). • Intervalo médio entre o contacto inicial e data de rastreio: 29 meses (4 a 71 meses) Pediatrics 1990;85:210-214

31. VIH: transmissão no agregado familiar Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Nenhum elemento do agregado familiar reportou sinais ou sintomas sugestivos de infecção aguda por VIH. • Todos os 89 membros do agregado familiar apresentaram pesquisa de Ac-anti-VIH-1 negativo, incluindo as crianças que foram mordidas; em 78/89 membros a pesquisa de Ag p24 foi negativa. • Deste estudo e outros pode concluir-se que, tal como ocorreu em grupos etários mais velhos, os lactentes e as crianças infectadas por VIH não constituem risco de transmissão para o agregado mais próximo e, por inferência, também não representam risco de propagação de VIH em creches, infantários ou escolas. Pediatrics 1990;85:210-214

32. VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Em relação aos locais de trabalho, que não estabelecimentos de saúde, não há casos reportados de transmissão de VIH a terceiros, em: • Trabalhadores de creches e infantários. • Pessoas que trabalham na confecção, manipulação e distribuição de alimentos (cozinheiros, empregados de bar). • Esteticistas e outros profissionais de beleza. • Massagistas. • Aplicadores de piercing. • Bombeiros. • Profissionais de segurança. • Técnicos de emergência. AIDS 1990;4:645-650

33. VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Em relação aos profissionais de saúde estão reportados na literatura: • Estados Unidos - Infecção transmitida a 6 doentes por um dentista infectado por VIH, na Flórida, em 1990. • França - provável transmissão de VIH a um doente a partir de um ortopedista infectado. • França – provável transmissão de VIH a um doente a partir de uma enfermeira infectada. • Espanha – provável transmissão de VIH a uma doente, durante uma cesariana, a partir de uma ginecologista infectada. Ann Intern Med 1995;122:653-657 MMWR 2009:57(53):1413-1415

34. VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Israel 2007: Cirurgião cardiotorácico diagnosticado VIH+, durante investigação de febre. CD4+:49 células/μl; Carga vírica: > 100 000 cópias ARN/ml. • Investigação retrospectiva de 1669 doentes operados pelo cirurgião desde 1997, para avaliar se ocorreu alguma transmissão cirurgião doente. Resultados: • Nenhum doente operado foi notificado para a base de dados de registo nacional de doentes VIH +. • 121 doentes já tinham falecido e não foi possível identificar a causa de morte em 54. • 545 (33%) foram localizados e submetidos a rastreio anti-VIH. • Todos os doentes submetidos a rastreio anti-VIH foram negativos. MMWR 2009:57(53):1413-1415

35. VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Israel 2007: Cirurgião cardiotorácico com diagnosticado VIH+, durante investigação de febre. CD4+:49 células/μl; Carga vírica: > 100 000 cópias ARN/ml. • Investigação retrospectiva de 1669 doentes operados pelo cirurgião desde 1997, para avaliar se ocorreu alguma transmissão cirurgião doente. Nota Final: • Os dados fornecidos por esta avaliação, em conjunto com o conhecimento acumulado, sustentam que o risco de transmissão de VIH de um profissional de saúde para o doente é muito baixo. • Após diagnóstico, o cirurgião iniciou TARV ( T CD4+: 272, C.Vírica: abaixo do limiar de detecção). • Painel de peritos recomendou que o cirurgião podia retomar a sua actividade profissional sem restrições, de acordo com um conjunto de condições. MMWR 2009:57(53):1413-1415

36. VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • O risco de transmissão de VIH, para terceiros e/ou para o próprio, em meio laboral, é, de uma forma geral, muito baixo, desde que sejam cumpridas as boas práticas. • Não há qualquer razão para recusar um emprego com base na seropositividade para VIH. • Há profissões cuja actividade encerra maior risco de infecção/transmissão de VIH do que outras (técnicos de emergência, agentes de segurança, bombeiros, profissionais de saúde, entre outros), embora a condição de estar infectado não constitua, por si só, um impedimento para o seu exercício. • É urgente divulgar informações correctas sobre transmissão de VIH e procedimentos relacionados com as boas práticas laborais aos empregadores, trabalhadores dos diversos sectores da sociedade, para diminuir a discriminação das pessoas infectadas e afectadas por doenças transmissíveis, nomeadamente infecção VIH, e promover uma cultura de direitos e deveres baseados em direitos humanos. Acta Méd Portuguesa 1995;8:401-404

37. VIH Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual • Não há evidência credível que sustenta que o VIH se propaga através de: • Contacto social interpessoal, não sexual. • Meio ambiente (ex. aerossóis). • Partilha de espaços comuns (escritórios, elevadores, refeitórios, salas de aula, ginásios, piscinas, lavabos, entre outros). • Partilha de objectos inanimados (computadores, telefones, material de escritório, etc.). • Picada de insectos. AIDS 1990;4:645-650

38. VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI