1 / 77

Современные подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова

«ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» МОСКВА, 2013. Современные подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова. Значение проблемы тромбоэмболизма. Обсуждаемые в докладе вопросы. Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям

kishi
Download Presentation

Современные подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» МОСКВА, 2013 Современные подходы к профилактике тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова

  2. Значение проблемы тромбоэмболизма

  3. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? • Связь тромбоэмболизма и инфекции

  4. Клинический случай С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г. Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от 31.10.12г.

  5. Анамнез: • В течение 5 лет применение вагинального контрацептива (Новаринг) • 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась • 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом • 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация

  6. Обследование: • 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной жидкости в левой плевральной полости • 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не выявлено • 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение: • Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут 25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии 26.10.12г.

  7. Отделение реанимации: • 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол, квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела • 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено • 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия • 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение 29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость 30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр

  8. 31.11.12г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

  9. 31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

  10. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику? • Связь тромбоэмболизма и инфекции

  11. Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является антикоагулянтная терапия

  12. Показание к постановке кава-фильтра Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбозами • Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию • Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии • Осложнения антикоагулянтной терапии • Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный уровень Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний

  13. Последствия установки кава-фильтра • Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде• Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА) • Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛАи снижения летальности • Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра• Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены

  14. Обсуждаемые в докладе вопросы • Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям • Расширение понятия тромбоэмболизма • Проблемы варфаринопрофилактики • Новые возможности профилактики • Затраты и эффективность профилактики • Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

  15. Венозный тромбоэмболизм (2004) • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) • Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) *Geerts W.H., Pieno G.F., Heit J.A. et al. Prevention ofVenousthromboembolism: The Seventh ACCP Conferenceon antithrombic Thrombolytic therapy. Chest.2004; 126:335-400. Почему не включены? • Тромбоз ушка левого предсердия • Тромбоэмболия мозговых артерий • Тромбоэмболии иных артерий

  16. Общность между тромбозом вен и сердца • Внутренняя оболочка сердца (эндокард) состоит из 3 слоев (эпителиальный, мышечный, соединительнотканный), аналогично строению вен, но не артерий (+ субэндотелиальный каркас) • Нет атеросклеротического поражения сосудистой стенки (эндокарда и вен) • Проблемы диагностики – не видно на УЗИ ни в ногах, ни в малом тазу, ни в УЛП (ч/пищ. ЭХО) – в результате нет профилактики (нет кава-фильтра, не назначают антикоагулянты при фибрилляции предсердий) • Инфицируемость тромбов – запуск общей воспалительной реакции с развитием гиперкоагуляционного синдрома и «раскачиванием» системы гемостаза

  17. Тромбообразование в турбулентном потоке за стенозом (Г.Т.Гурия) В венах и предсердии турбулентные вихри связаны с клапанным аппаратом

  18. Международный регистр ENDORSE (2007).Результаты исследования по профилактике ТЭЛА • Беспрецедентный объем - 32 страны 358 больниц 68.183 пациента - в России 10 больниц 4.788 пациентов • Во всем мире риск развития ВТЭ является очень частым (52%), в том числе в России (46%) - ВТЭ имеют 64% хирургических больных, в том числе в России – 52% - ВТЭ имеют 42% терапевтических больных, в том числе в России – 37% • Во всем мире адекватная профилактика ВТЭ осуществляется недостаточно (50%), в том числе в России (24%) - в мире ее не получают 41% хирургических больных, в России – 74% - в мире ее не получают 52% терапевтических больных, в России – 80% • Регистр ENDORSE показал широкую распространенность факторов риска ВТЭ и необходимость значительно улучшить их профилактику

  19. Данные Национальной  ассоциации по борьбе с  инсультом  в 45 регионах РФ Заболеваемость инсультом с 2003 г. составляет 3,36 на 1000 населения в год, то есть более 480 тысяч случаев в год

  20. Россия занимает «почетные» места по инсульту в мире Данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2011 г. • инфаркт мозга - у 230 232 человек, • внутримозговое кровоизлияние – у 38 273 человек • субарахноидальное кровоизлияние – у 14 019 человек • инсульт не уточненный – у 80 898 человек. Заболеваемость взрослого населения в 2011 году. Статистические материалы. Часть III. МЗРФ ФГБУ ЦНИИ ОИЗ МЗ, Москва, 2012.

  21. Нормативная документация • ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных«Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» • ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии»

  22. Нормативная документация • ГОСТ 52600.5-2008 Протокол ведения больных «Инсульт» • Стандарт медицинской помощи больным инсультом. Приказ МЗСР РФ №236 от 22.11.2004 • Стандарт медицинской помощи больным с внутримозговым кровоизлиянием. Приказ МЗСР РФ №522 от 06.07.2006 • Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт. Приказ МЗСР РФ №643 от 05.09.2006 • Стандарт медицинской помощи больным инсультом (при оказании специализированной помощи). Приказ МЗСР РФ №513 от 01.08.2007 • Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Приказ МЗСР РФ №389н от 06.07.2009

  23. Факторы риска ТГВ и ТЭЛА • Обусловлены операцией (хирургические вмешательства, травмы, длительная иммобилизация) – 50%; • Определены состоянием больного (возраст, онкологические заболевания и другие) – 20%; • Идиопатические – 30% (генетические нарушения свертывающей системы крови – 25 – 50%). Стуров В.Г. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико – лабораторной диагностики и направленной терапии. Новосибирск, 2007. Док. Дис.

  24. Факторы риска инсульта Оценка риска – шкалы: Шкала CHADS2 Шкала CHA2DS2VASс Шкала … Модифицируемые: • Артериальная гипертония • Курение • Патология сердца • Патология магистральных артерий головы • Нарушения липидного обмена • Злоупотребление алкоголем • Прием оральных контрацептивов Немодифицируемые: • Пол • Возраст • Этническая принадлежность • Наследственность Неврологами мало обсуждается нарушение ритма как фактор риска инсульта

  25. Общие подходы (принципы) профилактики венозной тромбоэмболии: • у каждого! больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии; • профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; • проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии (в ортопедии не менее 35 дней, для инсульта - пожизненно!).

  26. ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (1)

  27. ЛИСТОК-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ТЭЛА (2)

  28. Общие подходы (принципы) профилактики венозной тромбоэмболии: • у каждого! больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии; • профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; • объем профилактики обусловлен степенью риска • проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии (в ортопедии не менее 35 дней, для инсульта - пожизненно!).

  29. Тактика профилактики ТЭЛА Низкий риск Средний и Высокий риски немедикаментозная немедикаментозная профилактика профилактика + антикоагулянты

  30. Первичная профилактика ТЭЛА • Немедикаментозная - ранняя активизация после операций - специальное компрессионное белье - кава-фильтр • Медикаментозная - прямые антикоагулянты а) нефракционированный гепарин (НФГ) б) низкомолекулярные гепарины (НМГ) в) «новые» прямые антикоагулянты - непрямые антикоагулянты антагонисты витамина К (варфарин)

  31. ВЫБОР СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

  32. Тактика профилактики инсульта Низкий риск Средний и Высокий риски Устранение модифицируемых факторов: прекращение курения, злоупотребления алкоголем, нормализация массы тела, лечение гипертонии, сахарного диабета и т.д. + + антиагреганты или антиагреганты антикоагулянты, статины

  33. Уменьшение частоты случаев инсульта Уменьшение частоты смертельных исходов инсульта 16,3 % 18,1% 37,0 % 15,4 % 13,2% 24,4 % дипиридамол ацетилсалициловая кислота ацетилсалициловая кислота дипиридамол дипиридамол+ ацетилсалициловая кислота дипиридамол+ ацетилсалициловая кислота Результаты Европейскихисследованийдипиридамола по профилактике инсульта(ЕSPS и ЕSPS-2, более 8 000 больных)

  34. Эффективность схем профилактики инсульта разными антиагрегантами Снижение относительного риска % Инсульт/ИМ\Смерть от сосудистых причин Инсульт P value 95% Cl 0,28 -7-21% 0,02 4-38% 0,006 9-37% 0,26 -6-19% 0,20 -12-30% 0,003 7-36% Chest, 1998

  35. XI XIa XII XIIa VIIa ТФ плазми- ноген фибриноген фибрин СГУСТОК Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин VII IXa IX VIIIa Фибринолиз Xa X Ат-III Va активаторы IIa II плазмин D-димер продукты деградации фибрина РФМК ГЕПАРИНХа:IIа = 1,0:3,0

  36. XI XIa XII XIIa VIIa ТФ плазми- ноген фибриноген фибрин СГУСТОК Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин VII IXa IX VIIIa Фибринолиз Xa X Ат-III Va активаторы IIa II плазмин D-димер Ха:IIа Фраксипарин 3,8:1 Клексан 4,1:1 Фрагмин 1,7:1 продукты деградации фибрина РФМК ГЕПАРИНХа:IIа = 1,0:3

  37. XI XIa XII XIIa VIIa ТФ плазми- ноген фибриноген фибрин СГУСТОК Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин VII IXa IX VIIIa Фибринолиз Xa X Ат-III Va активаторы IIa II плазмин D-димер продукты деградации фибрина РФМК Арикстра Ха:IIа = 1,0:0

  38. Соотношение Ха:IIа различных прямых антикоагулянтов ГЕПАРИН1,0:3,0 Фраксипарин 3,8:1.0 Клексан 4,1:1,0 Фрагмин 1,7:1,0 Финиш эпохи низкомолекулярных гепаринов Арикстра 1,0:0,0 Ксарелто1,0:0,0 Апиксабан 1,0:0,0 Прадакса 0,0:1,0

  39. XI XIa XII XIIa VIIa ТФ плазми- ноген фибриноген фибрин СГУСТОК Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин VII IXa IX VIIIa Фибринолиз Xa X Ат-III Va активаторы IIa II плазмин D-димер Ксарелто Апиксабан Ха:IIа = 1,0:0 продукты деградации фибрина РФМК

  40. Прямой селективный антагонист Ха – ривароксабан (Ксарелто) • Применяется в одной дозе 10 мг 1 раз в день (через 6-10 ч после операции) • Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана • Не вызывает тромбоцитопении • Не повышает риска кровотечений выше Клексана • Не требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых

  41. Прямой селективный антагонист Ха – апиксабан (Эликвис) 2012 г • Применяется в одной дозе 2,5 мг 2 раза в день (через 12-24 ч после операции) • Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана • Не вызывает тромбоцитопении • Не повышает риска кровотечений выше Клексана • Не требуется коррекция при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых

  42. XI XIa XII XIIa VIIa ТФ плазми- ноген фибриноген фибрин СГУСТОК Система свертывания крови Внешний путь Внутренний путь Тканевой тромбопластин VII IXa IX VIIIa Фибринолиз Xa X Ат-III Va активаторы IIa II плазмин D-димер продукты деградации фибрина РФМК Прадакса Ха:IIа = 0:1

  43. Прямой селективный антагонистIIа – дабигатран (Прадакса) • Назначается в разных дозах через 1-4 часа после операции (150 мг, затем 220 мг) • Применяется в разных дозах 150 и 220 мг 1 раз в день (меньшая-при почечной и печеночной недостаточности, у пожилых, при приеме Амиодарона) • Доказана эффективность профилактики ТЭЛА не ниже Клексана • Не вызывает тромбоцитопении • Не повышает риска кровотечений выше Клексана

  44. Революция в антикоагулянтной терапии Теперь прямые антикоагулянты стали пероральными

  45. Революция в антикоагулянтной терапии Препараты (по инструкции) не требуют мониторинга показателей свертывания крови

  46. Революция в антикоагулянтной терапии Препараты позволяют пролонгировать профилактику ТЭЛА и антикоагулянтную терапию без смены препаратов и бесконечного контроля МНО

  47. Пролонгированная профилактика – два временных пика риска ТЭЛА • Первый пик – 7-10 дней после операции • Но 76% случаев венозного тромбоэмболизма после выписки из стационара. • Второй пик - 40% случаев - после 21 дня • Активация свертывающей системы крови продолжается 4 недели после операции • Повышенный риск развития ТЭЛА – не менее 3 месяцев после операции

  48. Рекомендации по профилактике ВТЭ основаны на статистических данных. Однако: • В популяции всегда есть отклонения от среднестатистических показателей. • Факторы риска, связанные с состоянием больного, реализуются через дисбаланс системы гемостаза. Каждый элемент гемостаза имеет свой резонанс, иногда они совпадают, и тогда баланс нарушается

More Related