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M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione

Fibrillazione atriale: nuove acquisizioni. Linee guida 2010: quali novità?. M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA). Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche.

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  1. Fibrillazione atriale: nuove acquisizioni Linee guida 2010: quali novità? M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)

  2. Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico • Aspetti epidemiologici • più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) • prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) • Aspetti economici • più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%) • costi elevati • Aspetti clinici • peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) • disfunzione ventricolare sn • rischio tromboembolico (4.5% / anno) • aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna)

  3. Fibrillazione atriale: linee guida di trattamento • Novità nelle Linee Guida 2010 • Classificazione (tipo, sintomi) • Identificazione/gestione del rischio tromboembolico • Controllo della risposta ventricolare • Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione)

  4. Nearly any AF can be terminated • Better pt categorization when a rhythm control strategy is adopted Atrialfibrillation: typeclassification Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  5. Atrialfibrillation: symptomsclassification Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  6. Fibrillazione atriale: rischio embolico FA e stroke • Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno • Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA • 10-15% di tutti gli strokeischemici • Evento disabilitante e con maggior rischio di morte

  7. Fibrillazione atriale: rischio embolico Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) CHADS2 score

  8. Fibrillazione atriale: rischio embolico Fattori di rischio embolico Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  9. Fibrillazione atriale: rischio embolico CHA2DS2-VASc score Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  10. Warfarin superiore all’aspirina nella riduzione del rischio embolico (-62% vs -22% rispetto al placebo) Lip GYH Heart 2006

  11. Fibrillazione atriale: rischio embolico Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  12. Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica Precauzione nell’utilizzo e/o maggiore sorveglianza in pz ad alto rischio di sanguinamento (score ≥3), sia con warfarin che con antiaggreganti Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  13. Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamento • Obiettivi della gestione del pz con FA • Prevenzione del trombo-embolismo • Miglioramento dei sintomi • Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante • Controllo della risposta ventricolare • Mantenimento del ritmo sinusale Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  14. AFib : rhythm vs rate control AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) Primary End-point Mortality from Any Cause N Engl J Med 2002; 347: 1825

  15. AFib : rhythm vs rate control • Rate- and rhythm-controlstrategiesseemtobeequallyeffective, but: • sinusrhythmisachieved in only 40-60% ofpts in the rhythmcontrolarmofrandomizedCTs • sinusrhythmmaintenance can beassociatedwith: • lessatrialenlargement • QoLimprovement • betterexercisetolerance • reducedriskof LV dysfunctionprogression or appearance • lowermortality

  16. Sinus rhythm AFib : rhythm vs rate control Effectsof SR and AADs on survival AADs  49%1 (HR: 1.49)  47%1 (HR: 0.53) Survival  56%2 (HR: 0.43) • Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13 • Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6

  17. Controllo del ritmo Controllo della frequenza Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza • Pzrelativamentegiovani • Pzsintomatici • Persistenzadeisintominonostanteilcontrolloottimaledellafrequenza • Cardiopatiastrutturaleassente o minima • Deterioramentoemodinamicoreversibile e dipendentedall’aritmia • Scelta del pz • Pzanziani • Pzasintomatici • FA dilungadurata • Significativacardiopatiastrutturale • Comorbidità associate • Rischioditossicitàelevato • Rischioproaritmicoelevato • Scelta del pz

  18. LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

  19. Fibrillazione atriale: controllo della frequenza Obiettivi • Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) • Frequenza ventricolare da sforzo: 110-130/min

  20. Fibrillazione atriale: controllo della frequenza Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  21. AtrialFibrillation: rhythmcontrolwithAADs Principles and issuesassociatedwith AAD therapyaimedtorhythmcontrol in AF Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  22. Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici

  23. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  24. AFib : ATHENA Study Results 39.4% -7.5% (primary and secondaryend.points) 31.9% 3.9% Mean HR duringAFibrec: 117 vs 103 b/min (p <0.001) -7.6% 36.9% 2.7% -1.2% 29.3% New Engl J Med 2009;360:668-78

  25. Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento dell’outcome clinico.

  26. LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

  27. Mainsafetyend-point (overall) 44.5% • #504 ptswith AF lasting >72 hrs • Meanage: 64±10.7 yrs • Dronedarone vs Amiodarone (random) • Timeto first AF recurrence or premature drugdiscontinuationforintolerance or inefficacy 39.3% Mainsafetyend-point (without GI AE) Primaryend-point 75.1% 58.8% JCE 2010;21:597-605

  28. Isolamento elettrico delle VP LS PV LAA LS PV LI PV LAA RS PV LI PV • Lesioni lineari • Deframmentazione • Modificazione g. autonomici • Ablazione foci extra-VP RI PV

  29. Atrialfibrillation : therapeuticstrategies • 63 RFCA studies • 34 AAD studies 57 71 77 52 CircArrhythmiaElectrophysiol 2009;2:349-61

  30. Atrialfibrillation : therapeuticstrategies Catheterablation vs AAD success rate in RCTs

  31. Ablazione della FA: complicanze • Cappato R, Circulation 2005 • Cappato R, CircArrhythmElectrophysiol 2010 • Cappato R . JACC 2009

  32. Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  33. Atrialfibrillation: AHA indicationtocatheterablation procedure Circulation 2011;123;104-123

  34. Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010 FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe I, livello di evidenza A) FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di evidenza C)

  35. Ablazione della FA: aderenza alle linee guida Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF) • 1256 pz (1-31/10/2008) • 43 Cardiologie italiane • Trattamento della FA (in regime di ricovero o ambulatoriale) • Moderata concordanza (57%) nell’appropriatezza delle indicazioni Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010

  36. Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale HealthTechnologyAssessment Report dell’AIAC -43% -35% Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

  37. Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale HealthTechnologyAssessment Report dell’AIAC Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

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