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Prise en charge des suivis par les IDE du réseau

Prise en charge des suivis par les IDE du réseau. 1 er suivi. Dans le mois suivant la synthèse : Évaluation des aides proposées, évaluation des difficultés Cohérence entre propositions et réalisation Réajustement de la coordination (ex : en fonction APA).

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Prise en charge des suivis par les IDE du réseau

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  1. Prise en charge des suivis par les IDE du réseau EOLLIS

  2. EOLLIS

  3. EOLLIS

  4. 1er suivi Dans le mois suivant la synthèse : • Évaluation des aides proposées, évaluation des difficultés • Cohérence entre propositions et réalisation • Réajustement de la coordination (ex : en fonction APA) EOLLIS

  5. Suivis réguliers tous les deux mois Avec en général un référent familial et/ou professionnel : - Evaluation de l’évolution de la situation • Réajustement • Contacts avec les partenaires du domicile : médecin traitant, libéraux, aides à domicile,… • Liens avec les familles, parfois rôle de médiation EOLLIS

  6. - Contacts fréquents avec la filière de soins gériatrique hospitalière :  vérifier que les patients honorent bien leur rendez-vous de consultation et surtout d’hospitalisation de jour  échanges et informations sur le domicile quant un rendez-vous est programmé et qu’il existe des difficultés de prise en charge  des réunions de synthèse suite aux hospitalisations de jour  des réunions de pré-sortie après un SSR prolongé EOLLIS

  7. Liens avec les organismes « payeur » : conseil général, caisse retraite,… • Transmissions au médecin gériatre du réseau de l’évolution des cas et discussion des réorientations (ex : soins palliatifs, CLIC, ou des fermetures) EOLLIS

  8. Difficultés Absence de famille ou de référent fiableex : Mme D, 80 ans - maladie Alzheimer • troubles du comportement (déambulation nocturne, déni de sa pathologie) • béguinage • 5 enfants de 2 lits qui ne s’entendent pas, 3 à proximité EOLLIS

  9. Pas un seul référent fiable * aide APA n’a pas été honorée * accueil de jour pas honoré * RV idem • Difficultés de prise en charge Idem pour les situations à « tangy » EOLLIS

  10. Déni du besoin d’aide(de la famille et de la PA) ex n° 1: Mme M, 90 ans • 1 fille unique • visite 1 fois/mois • Alzheimer • dénutrie+++ EOLLIS

  11. ex n° 2 : Mme W, 74 ans • Vit en couple • Pas d’enfant • Grabatisation faute d’aide, mais refus des aides de Mr et Mme EOLLIS

  12. Absence de moyens financiers • Délais entre mise en place APA et aide réelle • Difficultés pour les achats de matériels spécifiques pour confort et sécurité (NR) EOLLIS

  13. Ex : Mme D, 87 ans • Béguinage • Très peu de moyens financiers  Mise en place SSIAD pour obtenir une prise en charge repas + dossier de prestations extra-légales pour matériels divers EOLLIS

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