IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011

1. IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 – 9 de julio de 2011 Complicaciones Inmunológicas de la Transfusión Dr. Oscar W. Torres Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina

2. SANGRE SEGURA LA MEJOR TRANSFUSION ES LA QUE NO SE REALIZA SANGRE CON GARANTIA DE CALIDAD TERAPIA TRANSFUSIONAL CON CRITERIO CLINICO EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSIONCONCEPTOS A CAMBIAR TRANSFUSION = TRASPLANTE

3. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION INCIDENCIA • R.F.N.H. 1-2% • REACCION ALERGICA 1-2% • REACCION HEMOLITICA AGUDA 1/20.000 • REACCION HEMOLITICA TARDIA 1/7.000 • REACCION HEMOLITICA FATAL 1/600.000 • TRALI 0,34%

4. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIONNO INMUNOLOGICOS • INMEDIATOS • Hemólisis • Sepsis • Sobrecarga circulatoria • Embolia gaseosa • Hipotermia • Toxicidad por citrato • Toxicidad electrolítica • TARDIOS • Hemosiderosis • I.T.T

5. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIONINMUNOLOGICOS • INMEDIATOS • Reacción hemolítica • Reacción febril no hemolítica • Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI) • Reacción alérgica • Reacción anafiláctica • TARDIOS • Reacción hemolítica • Púrpura postransfransfusional • Aloinmunización • Enfermedad injerto-vs-huésped • Inmunosupresión

6. REACCION HEMOLITICA AGUDA Acortamiento de la vida media del GR por incompatibilidad inmunológica • INCOMPATIBILIDAD MAYOR • INCOMPATIBILIDAD MENOR

7. REACCION HEMOLITICA AGUDACAUSAS ERRORES ADMINISTRATIVOS • Mal rotulado de muestras • Mala identificación del paciente • Incumplimiento de las normas • Situaciones de emergencia EQUIVOCACION EN LA UNIDAD A TRANSFUNDIR

8. REACCION HEMOLITICA AGUDAFISIOPATOLOGIA • SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS • ABO, P (Tja), Vel, Jka. • TIPO DE INMUNOGLOBULINA • IgM - IgG • FRACCION DE COMPLEMENTO • C1-C9 • TIPO DE HEMOLISIS • Intravascular HEMOGLOBINEMIA - HEMOGLOBINURIA

9. REACCION HEMOLITICA AGUDAFISIOPATOLOGIA • La hemólisis dependerá de: • El número y densidad de sitios antigénicos en el GR. • La clase y subclase de Ig. • La capacidad y potencia del Ac para activar el complemento.

10. REACCION HEMOLITICA AGUDAFISIOPATOLOGIA

11. REACCION HEMOLITICA AGUDAFISIOPATOLOGIA

12. REACCION HEMOLITICA AGUDASIGNOS Y SINTOMAS • PACIENTE LUCIDO: DOLOR EN LA ZONA DE PUNCION FIEBRE CEFALEA ESCALOFRIOS NAUSEAS HIPOTENSION DOLOR LUMBAR DOLOR PRECORDIAL HEMOGLOBINURIA HEMORRAGIA-SHOCK-MUERTE • PACIENTE ANESTESIADO: SANGRADO ANORMAL HEMOGLOBINURIA HIPOTENSION ARTERIAL SOSTENIDA HEMORRAGIA – SHOCK - MUERTE

13. C.I.D. Liberación de sustancias tromboplásticas (Hemólisis) Activación del mecanismo de la coagulación (Complejos Ag-Ac) I.R.A. Depósito de fibrina en la microcirculación Cambios vasomotores (Activación del C´y sistema de coagulación) REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONALCOMPLICACIONES

14. REACCION HEMOLITICA AGUDACONDUCTA: Premisas • NO asustarse • NO avergonzarse • NO esconder la situación • AVISAR de inmediato

15. REACCION HEMOLITICA AGUDADIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEMOLISIS NO INMUNES • Fluidos incompatibles • Exposición a Tº extremas • Uso de agujas de pequeño calibre/Hto. Elevado • Deficiencia de G6PD • Esferocitosis hereditaria • Hemoglobinopatías • Anemias hemolíticas microangiopáticas • Hemoglobinuria paroxística nocturna • Sepsis postransfusional • Desglicerolización inadecuada • Prótesis de válvulas cardíacas • Infecciones (malaria, babesiosis, Clostridiumwelchii) HEMOLISIS INMUNES • Anemias hemolíticas autoinmunes • Hemólisis inducida por drogas

16. REACCION HEMOLITICA AGUDACONDUCTA En la habitación: • INTERRUMPIR LA TRANSFUSION • DOCUMENTAR LOS SÍNTOMAS DE LA REACCION • MANTENER LA VIA PERMEABLE CON S.F. • CONTROLAR LOS SIGNOS VITALES • TOMAR MUESTRAS DE SANGRE • REMITIR LA UNIDAD AL S.M.T. En el Serv. de Medicina Transfusional: • REVISAR PROBABLES ERRORES ADMINISTRATIVOS • ¿El paciente recibió la unidad correcta? • ¿El paciente fue identificado correctamente ? • ¿Existe alguna discrepancia en los resultados de las pruebas pretransfusionales ?

17. REACCION HEMOLITICA AGUDACONDUCTA • EFECTUAR PRUEBA DE HEMOLISIS • REPETIR LA HEMOTIPIFICACIÓN ABO Y D • De la unidad transfundida (o del segmento ) • Del paciente (en muestra pre y postransfusional) • REPETIR LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD • En muestras de suero pre y postransfusional • REPETIR LA DETECCION DE Acs. IRREGULARES • En muestras de suero pre y postransfusional. • REALIZAR P.A.D. • En muestras del paciente (pre y postransfusional) • En muestra de la unidad transfundida

18. REACCION HEMOLITICA AGUDACONDUCTA RESULTADOS NEGATIVOS Y SOSPECHAS DE HEMÓLISIS INMUNE • REPETIR PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Y D.A.I. POR METODOS DE MAYOR SENSIBILIDAD • Con muestras de suero pre y postransfusional (Gel-LISS-Polybrene-enzimas) • REALIZAR ELUADO ERITROCITARIO DE LAS MUESTRAS PRE Y POSTANSFUSIONAL

19. REACCION HEMOLITICA AGUDACONDUCTA Si la reacción hemolítica es improbable • Realizar prueba de hemólisis • Repetir pruebas de compatibilidad y D.A.I.. • Efectuar P.A.D. • Informar • ADEMAS: • Hemocultivo (unidad y paciente) • Frotis y coloración de GRAM • Estudios de coagulación • Búsqueda de hemólisis en la bolsa y tubuladura • Controlar condiciones de almacenamiento de la unidad

20. REACCION HEMOLITICA AGUDA CONDUCTA Y TRATAMIENTO OBJETIVOS • CONTRARRESTAR EL SHOCK • PREVENIR LA FALLA RENAL • EVITAR O CORREGIR LA C.I.D.

21. REACCION HEMOLITICAESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO • CONSIDERACIONES GENERALES • Establecer un buen acceso venoso • Control estricto de los signos vitales • Traslado a UTI • PREVENCION DE LA FALLA RENAL • Dopamina (1-5g/kg/min) • Forzar y mantener la diuresis (furosemida, manitol) • MANEJO DE LA CID • Administración de heparina (5000 U inicial, 1500 U/h) • Administración de hemocomponentes (PFC, CP, CRIO)

22. REACCION HEMOLITICAESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO

23. REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL TARDIA • PACIENTE CON ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y D.A.I. NEGATIVA (REACCION MEDIATA???) • PACIENTE TRANSFUNDIDO POR PRIMERA VEZ CON SINTOMAS TARDIOS

24. REACCION HEMOLITICA TARDIAFISIOPATOLOGIA • SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS • Rh, K, Fy, Jk, Ss • TIPO DE INMUNOGLOBULINA • IgG1- IgG3 • FRACCION DE COMPLEMENTO • C3 • TIPO DE HEMOLISIS • Extravascular ANEMIA + ICTERICIA

25. REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL TARDIACARACTERISTICAS • 5-14 DIAS POSTRANSFUSION • HEMOLISIS EXTRAVASCULAR • ANEMIA-HIPERBILIRRUBINEMIA-ICTERICIA • PRUEBA ANTIGLOBULINICA DIRECTA POSITIVA (CAMPO MIXTO)

26. REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONALPREVENCION • Material y muestras en condiciones • Confección de Ficha de Receptor • Evitar el uso de muestras remitidas • Reagrupamiento pretransfusional de la unidad (GRD/PFC) y del paciente • Respetar la compatibilidad ABO en RN • Control de los aspectos administrativos de la transfusión • No delegar las funciones • Control estricto de la transfusión • Estricto cumplimiento del M.P.O. • Entrenamiento del personal para situaciones de emergencia

27. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICACARACTERISTICAS • AUMENTO DE LA Tº EN 1º C ó MAS • REACCION ADVERSA MAS FRECUENTE • 2% DE PACIENTES TRANSFUNDIDOS • 10% MAS EN POLITRANSFUNDIDOS Y MULTIPARAS • SU OCURRENCIA DEPENDERÁ DE: • Tipo de hemocomponente • Tiempo de almacenamiento del componente • Tipo de paciente

28. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICAFISIOPATOLOGIA CONCENTRADO ERITROCITARIO • Acs. CONTRA Ags. PLAQUETARIOS Y LEUCOCITARIOS • Acs. CONTRA Ags. HLA CLASE I • ACTIVIDAD DE CITOQUINAS (IL-1) • ACTIVIDAD DE FRACCIONES DEL COMPLEMENTO

29. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICAFISIOPATOLOGIA CONCENTRADO PLAQUETARIO • CITOQUINAS PIROGENICAS ( IL-1, IL-6, FNT). • Avalado por: • Acumulación progresiva en los CP almacenados. • Fiebre secundaria a la transfusión del plasma sobrenadante del CP. • Correlación entre el nivel de citoquinas del plasma sobrenadante del CP y la ocurrencia de RFNH. • La leucorreducción postalmacenamiento no evita RFNH. • No hay aumento de citoquinas en CP leucorreducidos prealmacenamiento

30. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICACONDUCTA Y TRATAMIENTO • INTERRUMPIR LA TRANSFUSION • DESCARTAR UNA REACCION HEMOLITICA • MANTENER LA VIA PERMEABLE • ADMINISTRACION DE ANTITERMICOS

31. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICACONDUCTA Y TRATAMIENTO • 1º REACCION: observar, monitorear, documentar • 2º REACCION: C. P. fresco o pobre en plasma • NUEVA REACCION: C.P. Donante único • NUEVA REACCION: C.P. LEUCORREDUCIDO (LR) • NUEVA REACCION: C.P. LR pobre en plasma • NUEVA REACCION: C.P. LR fresco, pobre en plasma PREMEDICAR

32. REACCION ALERGICA • 2º REACCION ADVERSA MAS FRECUENTE • 2% DE LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS • CAUSA: alergenos presentes en el plasma, IgE pasiva, fármacos en el componente, infusión de sustancias vasoactivas (C3a,C5a, histamina o leucotrienos) • SINTOMAS: urticaria + prurito, edema facial, broncoespasmo, disnea, cianosis, náuseas vómitos, diarrea.

33. REACCION ALERGICACONDUCTA Y TRATAMIENTO • Interrumpir la transfusión • Mantener la vía permeable • Administración de antihistamínicos • Eventual reinicio de la transfusión

34. REACCION ANAFILACTICA • INCIDENCIA: 1/20.000 • CAUSA: • INMUNIZACION POR IgA EN PACIENTES CON DEFICIENCIA CONGENITA (IgG-anti IgA) • TRANSFUSION DE ALERGENOS • TRANSFERENCIA PASIVA DE IgE • TRANSFUSION DE COMPONENTES CON ELEVADOS NIVELES DE HISTAMINA • CLINICA: Tos, disnea, edema de laringe, dolor retroesternal intenso, broncoespasmo, cianosis, hipotensión, náuseas, shock y compromiso del sensorio. SIN FIEBRE

35. REACCION ANAFILACTICA • TRATAMIENTO • Suspender la transfusión • Conservar la vía permeable y mantener estable la presión arterial • Inyectar adrenalina 1:1000 (0,01 ml/kg) por vía subcutánea c/20 min. • Establecer una vía aérea y oxigenoterapia • Administrar difenhidramina, hidrocortisona, aminofilina • PREVENCION • Transfusión de G.R. lavados • Transfusión de plasma de donantes deficitarios de IgA • Estricto monitoreo y vigilancia de la transfusión • Autotransfusión

36. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOASOCIADO A TRANSFUSION (TRALI) • REACCION PULMONAR POR LEUCOAGLUTINACION • DAÑO ALVEOLO-CAPILAR DIFUSO • SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

37. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOMECANISMOS • Acs. anti-HLA • Acs. del donante dirigidos contra Ags. de los linfocitos y granulocitos del receptor • Activación del Sistema Complemento (C5a) • Lípidos biológicamente activos + condiciones clínicas del paciente • Agregación y atrapamiento de émbolos leucocitarios en la microcirculación pulmonar • Liberación de histamina y serotonina con daño capilar y alveolar EDEMA LOCAL E HIPOXEMIA

38. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOCUADRO CLINICO • DISNEA • CIANOSIS • FIEBRE COMIENZO • HIPOTENSION • TAQUIPNEA SUBITO • OBSTRUCCION AEREA • Rx tórax: infiltrado alveolar con silueta cardíaca normal y ausencia de congestión venosa en lóbulos apicales

39. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO ASOCIADO A TRANSFUSION

41. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOCONDUCTA Y TRATAMIENTO • SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION • TRASLADO DEL PACIENTE A UTI • SOPORTE VENTILATORIO • CORTICOTERAPIA A ALTAS DOSIS EVITAR LA ADMINISTRACION DE DIURETICOS

42. EPNCT (TRALI)PREVENCION • INHABILITACION DE LOS DONANTES IMPLICADOS • NO ADMINISTRAR COMPONENTES PLASMATICOS DE MULTIPARAS • ESTRICTO MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA TRANSFUSION

43. ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED POSTRANSFUSIONAL (EIvsHPT) • COMPLICACION INFRECUENTE Y FATAL • FALLO MULTIORGANICO CAUSADO POR LOS LINFOCITOS T CD4 DEL DONANTE QUE REACCIONAN CONTRA Ags. HLA DEL RECEPTOR COMPONENTES IMPLICADOS ST-GRD-CP-CG

44. EI-vs-HPTCRITERIOS DE BILLINGHAM • PRESENCIA DE CELULAS INMUNOCOMPETENTES EN EL DONANTE • INCAPACIDAD DEL RECEPTOR PARA REACCIONAR CONTRA EL INJERTO • RECEPTOR HOMOCIGOTA QUE COMPARTE UN HAPLOTIPO HLA CON EL DONANTE

45. EI-vs-HPTMANIFESTACIONES CLINICAS • HIPERTERMIA Y RASH CUTANEO • COMPROMISO GASTROINTESTINAL • AFECCION HEPATICA • AFECCION DEL SISTEMA LINFOHEMATOPOYETICO (TIMO y MO) • INFECCIONES

47. (EIvsHPT)DIAGNOSTICO • ANTECEDENTE TRANSFUSIONAL • CLINICA • HISTOPATOLOGIA • ESTUDIOS CITOGENETICOS • TIPIFICACION HLA DE LINFOCITOS DEL DONANTE Y RECEPTOR

48. EI-vs-HPTPacientes en riesgo • TIU • RN con peso menor a 1200g • TAMo • LH • LNH (en tratamiento con antagonistas de las purinas) • Receptores de plaquetas HLA compatibles

49. (EIvsHPT)PREVENCION • IRRADIACION GAMMA (Cs137 /Co60) • RAYOS X • INACTIVACION FOTOQUIMICA (Psoralenos + LUVA) • Inactivación linfocitaria con un daño mínimo en el resto de las células • Daño en ADN nuclear • Interrupción de la división celular y muerte • DESALENTAR LAS TRANSFUSIONES DE COMPONENTES CELULARES DE DONANTES CONSANGUINEOS

50. PURPURA POSTRANSFUSIONAL • DEFINICION: severa trombocitopenia autolimitante, de comienzo brusco que aparece 5-10 días después de una transfusión. Destrucción de plaquetas propias y transfundidas. • CAUSA:Acs. contra Ags. plaquetarios PLA1 (u otros) (HLA Drw6)