Motnja v razvoju in znaki motnje v razvoju

1. Motnja v razvoju in znaki motnje v razvoju Katja Černe

2. Otroški razvoj • Proces v katerem otrok pridobiva spretnosti in znanja, običajno v predvidljivem časovnem zaporedju (razvojni mejniki) • O motnji v razvoju govorimo, ko otrokovo doseganje omenjenih mejnikov pomembno zaostaja za pričakovanim • 5 področij razvoja: • Groba motorika • Fina motorika • Komunikacija in govorno-jezikovno področje • Kognicija • Socialno in emocionalno področje

3. Motnja v razvoju • 10% otrok v razvitih državah zahodne Evrope in ZDA • Časovno okno, ki se še oceni za “normalno” za pridobitev določene spretnosti je lahko zelo široko • Kriteriji - mejniki so postavljeni glede na povprečje v populaciji • Bolj kot je otrok pri napredovanju na določenem področju oddaljen od povprečnega poteka, večja je verjetnost, da gre za razvojni zaostanek

4. Motnja v razvoju • Vedno gledamo celostno sliko, kombinacijo znakov in dejavnikov tveganja. • Izoliran patološki znak običajno še ne pomeni motnje v razvoju • Številne so “normalne” (družinske) variacije, zato upoštevamo neobičajne družinsko pogojene vzorce razvoja, še posebej, če gre za izolirano odstopanje • Ugotovljena odstopanja so lahko tudi posledica slabšega sodelovanja otroka zaradi utrujenosti, nerazpoloženja, strahu... • Določena področja so pomembnejša za oblikovanje splošne ocene: razvoj fine motorike in otrokova pozornost, zanimanje za okolico ter odzivnost so bolj povedni kot razvoj grobe motorike • Upoštevanje korigirane starosti za nedonošenčke • Potrebno je izključiti okvaro vida in sluha,ki negativno vplivata na razvoj na vseh področjih

5. Dejavniki tveganja za motnjo v razvoju • Genetski • Družinska anamneza • Okoljski • Nosečnost, porod, poporodno obdobje (ocena po Apgarjevi) • Infekcije in druge bolezni, poškodbe, toksične snovi, prehrana

6. Opozorilni znaki • Odstopanje v parametrih rasti: višina, teža, obseg glave • Uporaba grafov glede na spol in starost • Bolj kot absolutna vrednost je pomemben prehod med percentilami • Kranium novorojenčka se prilagaja spremembam pritiska intrakranialno ter nato raste vzporedno z rastjo možgan (manjši obseg lahko kaže na okvaro ČŽS, večji pa na povečan volumen npr. hidrocefalus, tumor...) • Pomembno je razmerje med OG in telesno težo (naj bi bila približno na isti percentili)Slabo pridobivanje na teži lahko kaže na težave pri hranjenju, slabo sesanje • Hemihipotrofija ob okvari kontralateralnega parietalnega korteksa pred 4. letom

7. Opozorilni nevrološki znaki • Mišični tonus: • Zvišan • Povečan upor pri pasivnem gibanju • Pri trakciji čutimo večji upor zaradi spazma obhrbtenične muskulature, gluteusov in stegenskih strun, glavica lahko pretirano zaostaja zaradi spazma ekstenzorjev vratu • Lahko vodi v nenormalne drže: stisnjene pesti, križanje spodnjih udov, ekstenzijski/fleksijski vzorec) • Povzroča padce navzad pri sedenju • Ovira rotacijo – disociacijo v trupu • Lahko tudi omogoči “predčasno” doseganje določenih mejnikov npr. v trebušni legi dvig na iztegnjeni rokici s pomočjo ekstenzijskega vzorca • Znižan • Hipotonija trupa ali udov • Povečan obseg gibljivosti sklepov • Distonija • spreminjajoč mišični tonus, povezan z aktivnostjo in psihično obremenitvijo

8. Opozorilni nevrološki znaki • Refleksi in refleksne aktivnosti • Hipo/hiperrefleksija • Asimetrija refleksov • Znak Babinskega • Osnovne refleksne aktivnosti (supresija je posledica zorenja možganov, vztrajanje pa je pomemben znak nevrološke okvare) • Vztrajanje refleksov po 1. letu: sesalni, iskalni, prijemalni (nog, rok), ATVR, STVR • Izostanek ali zaksnitev v pojavljanju posturalnih reakcij • Slabša mišična moč • Težavno vstajanje s tal, s stola ter hoja po stopnicah • Gowersov znak

9. Opozorilni znaki – groba motorika • Spontano gibanje dojenčka: • Spontano gibanje je endogeno nastala, ritmična motorična aktivnost, ki je odraz celovitosti osrednjega živčevja in ni vzbujeno z zunanjimi dražljaji. • Ocenjevanje video posnetkov • Neinvazivna, enostavna, hitra metoda nevrološkega pregleda novorojenčkov in dojenčkov do starosti 4-5 mesecev (po tej starosti se celostni gibi ne pojavljajo več) • Z veliko verjetnostjo napove nadaljnji nevrološki razvoj • Visoka zanesljivost, veljavnost, občutljivost in specifičnost • Slabost: ne vključuje vida in sluha

10. Opozorilni znaki – groba motorika • Ocena spontanega gibanja dojenčka: • Normalno gibanje: • Spremenljivo zaporedje gibov zgornjih in spodnjih udov, vratu in trupa, ki se po obsegu, moči in hitrosti spreminjajo • Pojavijo in izginejo postopoma, so elegantni • Prva dva meseca ga opisujemo kot zvijanje, nato preidejo v drencanje • Patološko gibanje: • Gibov je malo • Izgubijo kompleksnost in variabilnost, niso spremenljivi, so stereotipni in monotoni • Niso tekoči, so krčeviti,pojavijo se nenadoma, vsi deli telesa se premaknejo naenkrat • Ni zaporedja gibov s tekočimi prehodi

11. Opozorilni znaki – groba motorika • Spontana motorika: • Borna • Krčevita, sunkovita, atetoidna • Stereotipno gibanje • Asimetrija gibanja, pretežno aktivnost ene strani • Slab selektivni nadzor gibanja, gibanje z vzorci (ekstenzijski, fleksijski)

12. Opozorilni znaki – groba motorika • Prehodi med položaji do hoje - zaostanek v doseganju mejnikov: • Ne obrača se po 6 mesecu • Ne sedi brez opore po 8. mesecu • Ne plazi po 12. mesecu • Ne hodi brez opore po 18. mesecu • Se ne vzpenja, sestopa po stopnicah pri 2 letih • Ne skače sonožno pri 2 letih in pol • Ne postoji za trenutek na eni nogi pri 3 letih • Ne more hoditi po ravni črti ali zadržati stoje na eni nogi za 5-10 sekund pri 5 letih • Nepravilen vzorec hoje • “Crouched” • Hemiparetična • “Racajoča”, zibajoča • Na široki osnovi

13. Opozorilni znaki – groba motorika • Določeni neobičajni vzorci gibanja po prostoru so (posebej če jih najdemo kot izolirane znake) lahko tudi normalne gibalne variante: • Kotaljenje • “Vojaško plazenje” • Premikanje po prostoru po zadnjici • Sedenje med petami • Napredovanje v štirinožnem položaju s sonožnimi poskoki • Prehod od sedenja v hojo (brez plazenja) • Izguba govora, ko se uči hoje • So pa lahko tudi znak motnje v razvoju

14. Opozorilni znaki – fina motorika • Pomemben je ustrezen razvoj vida (koordinacija oči-roka) • Predvsem opazujemo razvoj gibanja rok in prstov: • Poseganje • Prijemanje (različni prijemi) • Spuščanje • Preprijemanje • Manipuliranje • Opozorilni znaki: • Vztrajanje prijemalnega refleksa (roka v pesti) • Nespretnost • Dominanca roke pred dopolnjenim prvim letom • Zanemarjanje ene roke • Napetost v roki ob aktivnosti druge roke z vzorčnim položajem

15. Opozorilni znaki – fina motorika • Zaostajanje pri doseganju mejnikov • Ne drži ropotuljice pri 5 mesecih • Ne drži po en predmet v vsaki roki pri 7 mesecih • Nima pincetnega prijema pri 11 mesecih • Ne vstavi predmeta v škatlo in ga vzame iz nje pri 15 mesecih • Ne sezuje si samostojno nogavic in sleče rokavic pri 20 mesecih • Ne naredi stolpa iz 5 kock pri 2 letih • Ne obrne strani v knjigi pri 2 letih in pol • Ne naredi stolpa iz 8 kock, ne nariše ravne črte pri 3 letih • Ne naredi stolpa iz 10 kock, ne preriše kroga pri 4 letih • Ne preriše pravokotnika pri 4 letih in pol

16. Opozorilni znaki - komunikcija, govor • Preden se začenja razvoj govora, otrok z okolico komunicira s pogledom, nasmehom, jokom, grimasami – odsotnost teh znakov je pomemben opozorilni znak za moten razvoj komunikacije in kasneje govora • Za normalen razvoj govora je potrebna integracija več sistemov: • Sprejemni: vid, sluh, • Periferni efektorji: pljuča, grlo, odzvočni trakt, artikulacijski aparat • Integratorji višje in nižje stopnje: osrednje živčevje • Pri zdravem otroku v okolju z dovolj spodbud se govor razvije spontano sočasno z duševnim in motoričnim razvojem • Na nenormalno zakasnitev govora pomislimo, če razvoj govora zaostaja za pričakovanim za starost za 6 mesecev ali več

17. Opozorilni znaki – komunikacija,govor • Dojenček • Se ne odziva na zvok • Ne vokalizira • Ima težave pri sesanju, požiranju • Ne povezuje soglasnika in samoglasnika v zlog (npr. ba, da) pri 9 mesecih • Ne tvori dvozložnih besed (npr. baba, dada) pri 11 mesecih • Od 1. do 2. leta • Ne uporablja gest (pokaže z roko, pomaha) • Pri 18 mesecih • Raje uporablja geste kot vokalizira • Težko oponaša glasove • Ima manj kot tri besede s pomenom • Težko razume enostavna verbalna navodila

18. Opozorilni znaki – komunikacija,govor • Po 2.letu: • Nima spontanega govora • Ponavlja določene besede ali glasove in z govorom izraža le trenutne potrebe • Ne izpolni enostavnih navodil • Neobičajen ton glasu • Težje se ga razume, kot bi bilo običajno za starost: • Pri 2 letih naj bi starši razumeli vsaj polovico otrokovega govora, uporabljal naj bi vsaj dvobesedne zveze • Pri 3 letih naj bi razumeli ¾ govora • Pri 4 letih naj bi večino otrokovega govora razumeli tudi tuji ljudje, uporabljal naj bi predloge • Pri 5 letih naj bi tvoril slovnično pravilne stavke

19. Opozorilni znaki- kognicija • Običajno se prve pokažejo spremembe v vedenjski sliki • Običajno so pridružene motnje v razvoju na ostalih področjih, razvoj grobe motorike pa je lahko tudi normalen • Pri novorojenčku so pogostejše težave pri sesanju in hranjenju • Ne odziva se na nasmeh • Ne/pozno vokalizira • Ne vzpostavi očesnega kontakta • Pretirano razdražljiv/pretirano umirjen, neobičajno veliko spi (“priden otrok”) • Dlje nosi predmete v usta, kot je starosti primerno • Zmanjšana pozornost ali kratkotrajna pozornost, odkrenljivost • Ne kaže zanimanja za okolico in dogajanje v njej, ne posega po predmetih • Neprimeren razvoj igre • Objektivno sliko dobimo s pomočjo nevropsihološke ocene

20. Opozorilni znaki- kognicija • Mejniki: • Ne odzove se na prisotnost matere pri 3 mesecih in pol • Ne pogleda za padlim predmetom pri 7 mesecih • Ne kaže zanimanja za “skrivalnice” pri 9 mesecih • Ne išče skritega predmeta pri 12 mesecih • Ne kaže zanimanja za igre “vzrok-posledica” pri 18 mesecih • Ne kategorizira po podobnostih pri 2 letih • Ne zna svojega imena in priimka pri 3 letih • Ne šteje zaporedno pri 4 letih in pol • Ne pozna barv ali kakšne črke pri 5 letih • Ne zna svojega rojstnega dneva ali naslova pri 5 letih in pol

21. Opozorilni znaki – socialni in emocionalni razvoj • Se ne nasmehne pri 3 mesecih • Se ne smeji pri zabavnih aktivnostih pri 8 mesecih • Težko se potolaži pri starših, postane napet, ko pristopijo do njega • Je izrazito agresiven tudi brez provokacije • Ne vzpostavlja očesnega kontakta ali išče stika z drugimi otroki in odraslimi • Ponavljajoči, stereotipni vzorci obnašanja

22. Odkrivanje in sledenje otrok z motnjo v razvoju • Zgodnje odkritje in ukrepanje izboljša prognozo • Potrebno je sledenje: • Preventivni pediatrični pregledi (pri 1,3, 6, 9, 12, 18 mesecih) • Sistematski pregled pri 3 letih s psihološkim pregledom • Sistematski pregled pri 5 letih z logopedskim pregledom

23. Odkrivanje in sledenje otrok z motnjo v razvoju • Denverski razvojno presejalni test II • Za presejanje in spremljanje razvoja otrok od rojstva do 6.leta • Zgodnje odkrivanje asimptomaskih otrok z razvojnimi težavami • Potrditev suma na zaostanek • Spremljanje rizičnih otrok • Ocenjuje se trenutni razvojni status otroka (sposobnost za opravljanje starosti primernih nalog) • Rezultati se primerjajo z rezultati standardizacijskega vzorca otrok iste starosti • Relativno nizka senzitivnost in specifičnost

24. Odkrivanje in sledenje otrok z motnjo v razvoju • Denverski razvojno presejalni test II • Sestavljen je iz 125 testnih enot, ki so v testnem listu razvrščene v štiri razdelke • Socializacija in osebnostni razvoj (ocena zadovoljitveosebnih potreb in otrokovega odnosa do ljudi) • Fina motorika in prilagodljivost (ocena koordinacije oči-roka, ravnanja z drobnimi predmeti, reševanja problemov) • Govor (ocena sposobnosti slišati, razumeti, govoriti, izvrševati navodila) • Groba motorika (ocena sposobnosti gibanja v okolju – sedenje, hoja, skakanje, izvajanje kompleksnih gibov)

26. Viri • Goldfarb C et all. Developmetal monitoring in primary care. Canadian family physician 1996; 1527-1536. • Illingworth R S. Pitfalls in developmental diagnosis. Archives of disease in childhood 1987; 62: 860-865. • Foster C et all. Screening for developmental disabilities. The western journal of medicine 1985; 349-356. • Newton R W. Investigation of developmental delay. Archives of diseases in childhood 1995; 72: 460-465. • Meschino W S. The child with developmental delay: An approach to etiology. Paediatr Child Health 2003; 8: 16-19. • Oberklaid F et all. Developmental delay, Identification and management. Australian family physician 2005; 34: 739-742. • Busari J O et all. How ti investigate and manage the child who is slow to speak. BMJ 2004; 328: 272-276. • Bigec M, Novi denverski razvojni presejalni test, DENVER II Slovenija, Priročnik za izvajanje testa • Randall L. Braddom. Physical Medicine and Rehabilitation, Sunders 2006. • Joel A DeLisa. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice. Lippincott Williams & Wilkins 2004.

27. Hvala!