Terapevtske metode in habilitacijski programi pri otrocih z motnjo v razvoju

1. Terapevtske metode in habilitacijski programi pri otrocih z motnjo v razvoju Avtor: Nataša Bizovičar, dr.med. Mentor: prim. asist. Hermina Damjan, dr.med.

2. HABILITACIJA / REHABILITACIJA • Habilitacija je proces, ki zajema doseganje tistih ciljev, ki jih oseba pred okvaro ni imela osvojenih in jo zato praviloma uporabimo pri otrocih, ki imajo že od rojstva spremenjen razvoj. • Rehabilitacija zajema proces ponovnega pridobivanja ali izboljševanja sposobnosti, ki so bile prekinjene ali motene zaradi bolezni ali poškodbe, pri prej normalnem razvoju. Vir 1: Damjan H., 2009.

3. (RE)HABILITACIJA • Načrtovanje (re)habilitacijskega programa pri otrocih s prirojeno ali pridobljeno razvojno motnjo zahteva razumevanje interakcije bioloških dejavnikov, dejavnikov okolja in dejavnikov razvoja. • Realistični (re)habilitacijski cilji se postavijo na osnovi diagnoze, stopnje gibalne okvare in začetnega funkcionalnega potenciala. • Pri načrtovanju (re)habilitacijskega programa za otroka, je potrebno vključiti tako otroka, kot njegovo družino. Vir 2: Molnar G.E. Pediatric rehabilitation, 1999.

4. PROGRAM (RE)HABILITACIJE • Osnova za načrtovanje in oblikovanje programa (re)habilitacije je plastičnost osrednjega živčevja: • sposobnost učenja, • sposobnost reorganizacije, • sposobnost prilagoditve funkcionalnim potrebam. Kot rezultat strukturnih in funkcionalnih sprememb možganov (brstenje ž. končičev, nevrokemične spremembe, modifikacija sinaps) ob stimulaciji skozi interakcijo z okoljem. Do 3. leta starosti je večina možganskih možganskih struktur že razvitih. Vir 3: Damjan H. (Re)habilitacija otrok z nevrološko motnjo, maj 2002.

5. TEORIJE GIBALNEGA UČENJA • Vpliv refleksov na gibalno funkcijo (refleksna teorija), • Potrebna je povratna zanka v obliki senzoričnega vnosa (teorija zaprte zanke), • Gibalna aktivnost je odgovorna za izbiro in izvedbo gibov (teorija odprte zanke), • Pomnenje in kognicija (kognitivna teorija), • Gibalno učenje je rezultat predhodnih izkušenj, sprememb v možganski skorji, cerebelarne koordinacije in senzoričnega vnosa (dinamična teorija). Vir 2: Molnar G.E. Pediatric rehabilitation, 1999.

6. NALOGE (RE)HABILITACIJSKIH PROGRAMOV • Prepoznati posledice okvare, v odnosu do za starost pričakovanih sposobnosti. • Čim bolj zmanjšati vpliv okvare na nivoju organa in na funkcionalne zmožnosti. • Skozi interdisciplinarni terapevtski program maksimalno izkoristiti otrokove preostale sposobnosti. Vir 4: Damjan H. Posebnosti (re)habilitacije otrok z okvaro živčevja. V: 11. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2000.

7. NALOGE (RE)HABILITACIJSKIH PROGRAMOV • Oceniti otroka skozi celostno funkcioniranje in ne le skozi sposobnosti gibanja. • Preprečiti neugoden vpliv okolja na samostojno življenje. • Podpirati pravilen razvoj gibalnih, čutnih, kognitivnih in socialnih vzorcev. Vir 4: Damjan H. Posebnosti (re)habilitacije otrok z okvaro živčevja. V: 11. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2000.

8. NALOGE (RE)HABILITACIJSKEGA TIMA • Diagnostična obdelava, testiranje za ugotavljanje funkcijskihsposobnosti, • Terapevtski programi, • Oprema s pripomočki, • Delo z družino in socialno sredino, • Vključevanje v vzgojno-varstvene in izobraževalne programe, • Poklicno usmerjanje, • Edukacija posameznika in družbe. Vir 3: Damjan H. (Re)habilitacija otrok z nevrološko motnjo, maj 2002.

9. TERAPEVTSKI PRISTOPI • Splošna načela terapije so: - timski pristop, - zgodnji začetek, - ponavljanje gibalnih in drugih aktivnosti tako tekom rehabilitacijske obravnave, kot čez celi dan, - senzorično-gibalne izkušnje, • motivacija otroka. Vir 5: Pospiš M. Fizikalna terapija i habilitacija djece s neurološkim poremećajima. V: Pediatrijska neurologija, 2009.

10. TERAPEVTSKI PRISTOPI • Specifična načela terapije so: - Razvojni trening – vzpodbujanje primernih gibalnih aktivnosti glede na dejanski in predviden razvoj, - Terapija nenormalnega mišičnega tonusa, - Trening različnih gibov in gibalnih aktivnosti, Vir 5: Pospiš M. Fizikalna terapija i habilitacija djece s neurološkim poremećajima. V: Pediatrijska neurologija, 2009.

11. TERAPEVTSKI PRISTOPI • Specifična načela terapije so: - Uporaba aferentnih dražljajev, - Uporaba aktivnega giba, - Facilitacija – vzpodbujanje pravilnih gibalnih vzorcev in mišičnega tonusa, - Preprečevanje deformacij. Vir 5: Pospiš M. Fizikalna terapija i habilitacija djece s neurološkim poremećajima. V: Pediatrijska neurologija, 2009.

12. TERAPEVTSKE METODE • Živčno-mišična reedukacija, • Pasivno razgibavanje, • Aktivne asistirane vaje, • Vaje za krepitev mišic, • Šola drže, stoje in hoje, • Električna stimulacija oslabelih in delno denerviranih mišic, • Funkcionalna električna stimulacija, • Hidroterapija, • Aparaturna fizikalna terapija (Th z laserjem, termoterapija, ročna masaža itd.). Vir 3: Damjan H. (Re)habilitacija otrok z nevrološko motnjo, maj 2002.

13. POMEN ZGODNJE INTERVENCIJE PRI OTROKU Z MOTNJO V RAZVOJU • Zgodnja intervencija vključuje vrsto izobraževalnih in terapevtskih programov za družine in njihove otroke z razvojnim zaostankom. • Programi zgodnje intervencije so pomembni, da se prepreči ali minimalizira razvojne zaostanke in izboljša možnosti pravilnejšega razvoja. • Večina intervencij tudi pomaga družinam, da se lažje soočajo z morebitnimi težavami v družbi in domačem okolju. • Najučinkovitejši so tisti programi, kjer poteka delo skupaj s starši in se uporablja strukturiran pristop k intervenciji. Vir 6: Majnemer A. Benefits of early intervention for children with developmental disabilities. Seminars in Pediatric Neurology, Volume 5, Issue 1, March 1998, Pages 62-69.

14. POMEN ZGODNJE INTERVENCIJE PRI OTROKU Z MOTNJO V RAZVOJU • Čas začetka intervencije je odvisen od vrste razvojnega zaostanka, vendar se običajno prične čim prej, ko je prepoznano tveganje za razvojni zaostanek. • Izkušnje mora otrok dobiti dovolj zgodaj, da se doseže razvojni potencial (koncept kritičnega obdobja), • Strukturirani programi, ki se nadaljujejo skozi otroško dobo imajo dolgoročne učinke. • Kar nekaj študij je že poročalo o boljšem učinku intervencije, če so bili otroci vključeni že v starosti nekaj mesecev po rojstvu. Vir 6: Majnemer A. Benefits of early intervention for children with developmental disabilities. Seminars in Pediatric Neurology, Volume 5, Issue 1, March 1998, Pages 62-69.

15. POTREBA PO ZGODNJI INTERVENCIJI • V rizični skupini otrok kjer je potrebna zgodnja intervencija so: • Otroci, kjer je bilo v nosečnosti, med in zgodaj po porodu prisotno stanje, ki bi lahko povzročilo zaostanek v razvoju: fetalni alkoholni sy, uporaba drog pri materi, asfiksija, prematurus. • Otroci z diagnosticiranim medicinskim stanjem, ki lahko vpliva na razvoj otroka: CP, Downov sy. Vir 2: Molnar G.E. Pediatric rehabilitation, 1999.

16. KDAJ POMISLIMO NA RAZVOJNO MOTNJO? • Motnje mišičnega tonusa, • Nenormalni vzorci spontane aktivnosti (celoviti vzorci ekstenzije / fleksije), • Slabši odziv na okolje, • Razdražljivost, • Težave pri hranjenju… Vir 4: Damjan H. Posebnosti (re)habilitacije otrok z okvaro živčevja. V: 11. dnevi rehabilitacijske medicine, marec 2000.

17. PRECHTLOVA METODA KVALITATIVNE OCENE SPONTANIH GIBOV • Diagnostično orodje za zgodnje odkrivanje disfunkcije možganov prvih 20 tednov po rojstvu. • “General movements” so okorni kompleksni trzajoči gibi, ki zajamejo celo telo (v 9. tednu nosečnosti). • Gibi “drencanja” so krožni gibi manjše amplitude, ki potekajo v vseh smereh (6. do 20. teden po rojstvu). • Patološki spontani gibi: monotoni, netekoči, kaotičen vrstni red gibov, povečana amplituda, odsotnost gibov. Vir 7: Einspieler C. et al. The qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants--review of the methodology. Early Hum Dev. 1997 Nov 24;50(1):47-60.

18. SPONTANI GIBI NOVOROJENČKA krožni gibi manjše amplitude, zmerna hitrost z različnimi pospeški v trupu, vratu in okončinah v vseh smereh

19. VZPODBUJANJE PRAVILNEGA RAZVOJA • Individualno načrtovan terapevtski program, • Učenje pravilnega ravnanja z otrokom skozi vsakodnevne aktivnosti, • Oprema s pripomočki, • Pravilno nameščanje, nadaljevanje učinka terapije in pravilnega handlinga, • Izboljšanje oro-facialnih gibalnih veščin. Vir 1: Damjan H., 2009.

20. TERAPEVTSKO PRAVILNO RAVNANJE Z DOJENČKOM (“HANDLING”) • Handling je tehnika, kjer terapevt s položajem rok na ključnih delih telesa inhibira nenormalne gibe in facilitira gibe posturalne kontrole. • Handling vključuje: - Prenos teže v različnih smereh, - Pokončen položaj zaradi vestibularnega pritoka izboljša budnost, Vir 8: Tecklin S. Pediatric physical therapy, 1999.

21. TERAPEVTSKO PRAVILNO RAVNANJE Z DOJENČKOM (“HANDLING”) • Handling vključuje: - Zmanjševanje preobčutljivosti na taktilne dražljaje (globoke ritmične taktilne senzacije -pritisk na stopala), - Tehnike umirjanja razdražljivega dojenčka (počasno ritmično zibanje), - Tehnike za povečanje budnosti (postopno aritmično vestibularno draženje - rahel dotik po obrazu, telesu, pokončen položaj). Vir 8: Tecklin S. Pediatric physical therapy, 1999.

22. TERAPEVTSKO PRAVILNO RAVNANJE Z DOJENČKOM (“HANDLING”) • Pri nedonošenčku s prevladujočim celostnim ekstenzijskim vzorcem je cilj “handlinga”: • zmanjševanje hiprerekstenzije vratu in trupa, • zmanjšanje elevacije ramen, • zmanjševanje retraktcije lopatice in zmanjševanje ekstenzije sp. udov. Ležanje na boku zmanjša hiperekstenzijo vratu in spodbuja propriocepcijo. Dvig iz ležečega v polsedeč položaj aktivira fleksorske skupine in izboljša budnost. Vir 8: Tecklin S. Pediatric physical therapy, 1999.

23. TERAPEVTSKI POLOŽAJ TELESA • Spodbuja fleksijske vzorce, • Pogoste menjave položaja telesa dajo različne senzorimotorične izkušnje, • Ležanje na boku zmanjša učinek gravitacije, • Položaj na trebuhu s podlogo pod medenico in trebuhom poveča fleksijo kolka in kolena, opora ob strani poveča simetrijo telesa. Vir 8: Tecklin S. Pediatric physical therapy, 1999.

24. TERAPEVTSKI POLOŽAJI TELESA • Pri položaju na hrbtu je potrebno podložiti ramenski obroč in kolena ter uporabiti opore ob straneh. Ekstenzijski položaj Fleksijski položaj Pestovanje v pokončnem položaju Vir 8: Tecklin S. Pediatric physical therapy, 1999.

25. RAZVOJNO-NEVROLOŠKA OBRAVNAVA (BOBATH) • Temelji na 2 konceptih: • Možganska okvara zmoti razvoj kontrole drže in gibanja proti gravitaciji, • Odraz nepravilnega delovanja CŽS je pojav stereotipnih, nepravilno koordiniranih gibalnih vzorcev (ekstenzijske / fleksijske sinergije), zaradi različnih oblik nepravilnega tonusa in vpliva toničnih refleksov. • Najpogosteje se uporablja pri otrocih s cerebralno paralizo. Vir 9: T. Dolenc Veličkovič, Osnovni principi razvojno-nevrološke obravnave (Bobath).

26. RAZVOJNO-NEVROLOŠKA OBRAVNAVA (BOBATH) • Otroku omogočimopravilnejši gib, ki ga občuti in s ponavljanjem utrdi z: - Inhibicijo (kontrolo) in spreminjanjem nepravilnih gibalnih vzorcev s pomočjo refleksno inhibirajočih vzorcev (dinamični vzorci, ki prekinejo nenormalno koordinirane gibalne vzorce). • Facilitacijo (spodbujanjem) normalnih gibalnih vzorcev, kot avtomatsko reakcijo na posebno tehniko ravnanja. • Razvijanjem normalnih avtomatskih reakcij drže in normalnega posturalnega tonusa proti gravitaciji za podporo in kontrolo gibov. Vir 9: T. Dolenc Veličkovič, Osnovni principi razvojno-nevrološke obravnave (Bobath).

27. TERAPIJA PO VOJTI • Izhaja iz principa, da so lahko nekateri gibi, ki so prisotni pri novorojencih prisotni tudi pri otrocih s CP. • Otrok s CP zato lahko obdrži nekatere vzorce giba iz obdobja novorojenca, ki se lahko ponovno aktivirajo. • Preko refleksnih aktivnosti se celotna muskulatura aktivira na koordiniran način (npr. refleksno plazenje, refleksno obračanje). Vir 5: Pospiš M. Fizikalna terapija i habilitacija djece s neurološkim poremećajima. V: Pediatrijska neurologija, 2009.

28. TERAPIJA PO VOJTI • Terapija modificira refleksno aktivnost in spodbuja drugačno nevrološko aktivnost. • Pri terapiji je jok zaželjen, ker poveča stopnjo vzdražnosti in aktivnega upora. • Starši ne smejo postavljati otroka pasivno v določene položaje (npr. vstajanje), potrebno je čakati, da otrok sam naredi gib. Vir 5: Pospiš M. Fizikalna terapija i habilitacija djece s neurološkim poremećajima. V: Pediatrijska neurologija, 2009.

29. POMEN SENZORNEGA TRENINGA • Pomanjkanje senzorne informacije vpliva na kvaliteto izvedbe funkcij, • Občutenje in zaznavanje je pomembno za dobro izvedbo funkcije, • Izvedba gibalne funkcije je odvisna tudi od kognitivno - perceptivnih faktorjev. Vir 3: Damjan H. (Re)habilitacija otrok z nevrološko motnjo, maj 2002.

30. TERAPIJA SENZORNE INTEGRACIJE • Je oblika delovne terapije, pri kateri se spodbuja pravilno zaznavo čutilnih dražljajev. • Vsebuje gibe celega telesa (ples, plazenje skozi tunele, igranje z drobnimi predmeti, udarjanje viseče žoge), ki omogočajo vestibularno, proprioceptivno in taktilno stimulacijo. • Z “nagrajevanjem” se otroka spodbuja k izvajanju aktivnosti, katerim se sicer izogiba. Vir 9: http://autism.healingthresholds.com/therapy/sensory-integration

31. TERAPIJA SENZORNE INTEGRACIJE • Se uporablja pri vseh možganskih okvarah, kjer so izražene motnje občutenja (avtizem, mentalnim zaostanek, težave pri učenju itd.). • Učenje je odvisno od sposobnosti prevzemanja senzoričnih informacij iz okolice, integracije znotraj CŽS in uporabe podatkov pri planiranju in tvorbi organiziranega vedenja. Vir 9: http://autism.healingthresholds.com/therapy/sensory-integration

32. DRUGE OBLIKE TERAPIJE • Hidroterapija po Halliwicku izkorišča principe hidrodinamike in mehanizme bivanja telesa v vodi v povezavi z drugimi metodami učenja plavanja in vzpodbuja gibanje otroka v vodi. • Izvaja se po principu en otrok en vaditelj in vsebuje 10 stopenj procesa prilagajanja na vodo, učenja bivanja in gibanja v vodi, do plavanja. • S to metodo vzpodbujamo pravilno gibanje in držo z inhibicijo nezaželjenega tonusa in patoloških načinov gibanja. Terapija je otrokom zelo zanimiva, saj v vodi lahko izvajajo več aktivnosti kot na suhem, ker ni delovanja gravitacije. Vir 10: http://www.halliwick.org.uk/downloads/aqualines5.pdf

33. DRUGE OBLIKE TERAPIJE • Orffova terapija je aktivna oblika glasbene terapije. • Temelji na interaktivnem in multisenzornem delovanju. • Z uporabo glasbenega inštrumenta se lahko poveča obseg gibov. • Glasba sprošča in s tem znižuje spastičnost, izboljša razpoloženje, olajša druge terapevtske pristope. Lahko tudi poveča sposobnost učenja in spomina predvsem na račun izboljšane pozornosti, daje občutek ugodja in izboljša kvaliteto življenja otroka. Vir 11: https://normt.uib.no/index.php/voices/article/viewArticle/134/110

34. ZAKLJUČEK • Katero vrsto terapije terapevt izbere, je odvisno od njegovega znanja in izkušenj ter možnosti sodelovanje staršev. • Večina terapevtskih pristopov se je razvila empirično iz kliničnega opazovanja. Malo je znanstvenih dokazov, ki bi kazali superiornost enega pristopa pred drugim. • V Sloveniji se v glavnem uporablja Razvojno-nevrološka obravnava, ki je osnovana na Bobathovem terapevtskem programu v kombinaciji s terapijo senzorne integracije.

35. HVALA ZA POZORNOST