Dépistage des cancers

1. Dépistage des cancers Novembre 2011 Sylvie Guérin et Catherine Hill Institut Gustave Roussy guerin@igr.fr hill@igr.fr

2. Dépistage du cancer But : trouver des maladies à un stade précoce, avant que la personne ne présente des symptômes de cette maladie. Intérêt : Mettre en évidence un facteur de risque, une lésion, une maladie à un stade précoce afin de la traiter, d’en éviter les séquelles et de réduire la mortalité spécifique

3. Types de dépistage Dépistage de masse : examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon) Dépistage individuel : à l’initiative de l’individu dès lors qu’il y a un symptôme ou un antécédent familial

4. Propriétés d'un test de dépistage • Facileà réaliser • Inoffensif • Bien toléré • Bon marché • Peu de faux positifs • Peu de faux négatifs

5. Malades Non malades Test + Vrai Positif (VP) Faux Positif (FP) VPP*=VP/(VP+FP) Test – Faux négatif (FN)Vrai Négatif (VN)VPN*=VN/(VN+FN) Sensibilité = Spécificité = VP/(VP+FN) = VN/(VN + FP) = Probabilité que le test soit Probabilité que le test soit positif chez les malades négatif chez les non-malades Test de dépistage * Valeur Prédictive Positive : probabilité que la personne soit malade sachant que le test est positif * Valeur Prédictive Négative : proba que la personne ne soit pas malade sachant que le test est négatif

6. Etat préclinique Etat clinique Phase delatence Evolution de la maladie Apparition de la maladie Détectablepar le test Signes ousymptômes Décès parmaladie ouautre cause

7. Phase delatence Dépistage Quand faut-il dépister ? Dépistage efficace Apparition de la maladie Détectablepar le test Signes ousymptômes Décès par maladie ou autre cause

8. Phase delatence Dépistage Quand faut-il dépister ? Dépistage inefficace Apparition de la maladie Détectablepar le test Signes ousymptômes Décès par maladie ou autre cause

9. Phase delatence Quand faut-il dépister ? Dépistage inutile Apparition de la maladie Détectablepar le test Signes ousymptômes Décès par maladie ou autre cause Dépistage

10. Les biais de la détection précoce • On avance le diagnostic dans le temps, ce qui prolonge la survie par changement du point de départ • On détecte préférentiellement les tumeurs à évolution lente • On trouve des tumeurs si indolentes qu’elles de deviendraient jamais symptomatiques : c’est le surdiagnostic

11. Avec dépistage Survie Test positif Survie Avance du diagnostic L’avance du diagnostic augmente la survie mesurée à partir du diagnostic, par décalage du point de départ Biais de l’avance du diagnostic Sans dépistage Décès parmaladie ou Autre cause Signes ou symptômes Apparition de la maladie Apparition de la maladie

12. Dépistage Vitesse d’évolution Les cas qui progressent lentement sont détectés préférentiellement par le dépistage TEST • Rapide Lente Temps

13. Surdiagnostic Définition : Diagnostic d’une maladie semblable à une vraie maladie mais asymptomatique et qui ne serait jamais apparue au cours de la vie de la personne si elle n’avait pas été dépistée: - elle n’aurait jamais causé de symptôme - la personne meurt d’une autre cause Conséquences : - Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic ne peut qu’être un succès - Le traitement peut avoir des effets indésirables

14. Dépistages des cancers démontrés efficaces Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

15. Dépistage du cancer du col de l’utérus

16. Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans 1 an 93,3 30 2 ans 93,3 15 3 ans 91,4 10 5 ans 83,9 6 10 ans 64,2 3 D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

17. Cancer du col utérin en France En 2005 : • 12% des femmes déclarent n‘avoir jamais eu de frottis • 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année Source : Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

18. Dépistage du cancer du sein

19. Etat des lieux du dépistage Enquête sur 17 000 femmes (2005) et données de l’InVS sur le dépistage organisé en 2005-2006 : mammographie dans les deux ans

20. Un nouvel essai en 2006 Essais Effectif HIP (USA) - 1986 60 000 Suède - 1995 et 2002 83 000 Édimbourg 45 000 Canada - 2002 90 000 Age (UK) - 2006 160 000 Total 638 000

21. La réduction relative de la mortalité par cancer du sein dans les essais dépend assez peu de l’âge Age 39-49 50-59 60-69 70-74 Total Réduction du risque relatif [95% IC] -15% [- 25%;-4%] -14% [-25%;-1%] -32% [-46%;-13%] 12% [-26%;72%] -18% [-25%;-12%] -50% 0% 100% Dépistage mieux Dépistage pire Test de tendance: p = 0,22 Effet du dépistage : p < 0.0001 Test d’hétérogénéité: p = 0,04 (Nelson - Annals of Internal Medicine - 2009)

22. Risque de mourir d’un cancer du sein en France en 2009 (Risque de base) Si on suit 1000 femmes de la naissance à la mort en leur faisant courir les risques observés en 2009,on aura 40 décès par cancer du sein : <1 décès entre 35 et 39 ans 2 décès entre 40 et 49 ans 4décèsentre 50 et 59 ans 7décèsentre 60 et 69 ans 8décèsentre 70 et 79 ans 19décèsà partir de 80 ans

23. Conclusion selon l’âge au premier dépistage, 10 ans de suivi, 5 dépistages (1 tous les 2 ans)

24. Conclusion • Près de 50% des femmes se font dépister entre 40 et 50 ans alors que le dépistage n’est pas recommandé avant 50 ans • Les avantages du dépistage du cancer du sein augmentent avec l’âge alors que les inconvénients diminuent • La décision de procéder à un dépistage systématique doit dépendre : • de la réduction du risque apportée par le dépistage • du risque de mourir d’un cancer du sein • et des inconvénients apportés par le dépistage • En dehors des mutations des gènes BrCA1 et BrCA2, la décision de dépister dépend seulement de l’âge. On peut également raisonner en terme de risques personnels : dépister les femmes de 40 ans qui ont des facteurs de risque

25. Dépistage du cancer du côlon-rectum

26. Dépistage du cancer colorectal Recherche de sang occulte dans les selles par Hémoccult, entraînant une coloscopie et l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

27. Dépistage du cancer colorectal Essais randomisés : • dans le Minnesota • au Danemark • en Angleterre • en Suède

28. Essais de dépistage du cancer colorectal Essai Réduction Fréquence décès cancer dépistage colorectal Minnesota 33% annuel Funen 18% biennal Nottingham 14% biennal Suède 12% biennal Source : Towler BMJ 1998

29. Dépistage du cancer colorectal, pratique en France Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans 23% des femmes de 50 à 74 ans Dans les deux ans : 11% des hommes 9% des femmes Source : BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-2003, échantillon de 6 599 personnes

30. Dépistages des cancers démontrés inefficaces Poumon : radio + cytologie (4 essais : Marcus JNCI 2000 ) Neuroblastome : plusieurs études (Schilling - N Eng J Med – 2002 ; Woods – NEJM - 2002), surdiagnostic +++

31. Dépistage du cancer de la prostate

32. Dépistage du cancer de la prostate le débat fait rage, il faut connaitre : Le risque de mourir d’un cancer de la prostate La fréquence du cancer de la prostate L’étendue de l’épidémie induite par le dépistage La réduction du risque de décès par le dépistage Les effets indésirables des traitements

33. Risque de décès par cancer de la prostate Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, 49 mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques observés en 2009, et il y aura : 0 décès entre 0 et 49 ans 7 décès entre 50 et 74 ans et 42 décès à partir de 75 ans Le risque est donc très faible avant 75 ans

34. Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, il y aura 7 décès entre 50 et 74 ans, i.e. en 24 ans Or 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 1000 hommes de 50 ans pendant 10 ans (dépistage), on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction d’au moins 100 décès Le risque de décès par cancer de la prostate est donc surestimé d’au moins un facteur 10, et souvent d’un facteur 100

35. Fréquence du cancer de la prostate

36. Sakr WA - Eur Urol - 1996,30,138-144,cité par Martin RM -Int J Epidemiol - 2007Autopsies de 525 hommes, décès dû à un traumatisme : 10 à 14 coupes par prostate

37. Sur cette base, on peut estimer que4 des 6 millions d’hommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs d’un cancer de la prostate en France si on les autopsiaitLa fréquence du cancer de la prostate ou plutôt dans la prostate est extraordinairement élevée : - 30% à 30 ans - 80% à 80 ans

38. Etendue de l’épidémie due au dépistage

39. L’incidence, c’est à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, augmente très rapidement. La mortalité diminue de 2% par an depuis 1990

40. Mais la baisse de mortalité s’observe aussi au Royaume-Uni, où l’incidence augmente beaucoup moins car on y fait beaucoup moins de dosages de PSA

41. On est passé de : 11 000 cas par an en 1980 à 19 000 cas par an en 1990, à 40 000 cas par an en 2000 et 62 000 cas par an en 2005 L’InVS prévoit 71 000 cas/an depuis 2009, mais d’après la CNAM (www.ameli.fr) le nombre de diagnostic a cessé d’augmenter en 2008

42. La réduction du risque de décès due au dépistage du cancer de la prostate

43. Les essais publiés en mars 2009

44. Publication: mars 2009

45. Le risque de décéder d’un cancer de la Prostate : - augmenté de 11% dans l’essai américain - diminué de 15% dans l’essai européen Si l’on fait la synthèse des deux essais : - réduction non significative de 10% Choisir le sous-groupe le plus favorable (55 à 69 ans) de l’essai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 20%

46. Les effets indésirables du traitement Prostatectomie : 60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection 4 à 50% d’incontinence d’effort modérée 0 à 15% d’incontinence d’effort importante Curiethérapie, radiothérapie : 40% d’impuissance 3 à 5 ans après curithérapie 80% d’impuissance après radiothérapie Hormonothérapie 50 à 100% de problèmes d’érection (Gomella 2007 ; Howard 2009)

47. Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage de la prostate En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour 1 410 hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ans En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence chez la moitié des patients (Barry - N Eng J Med – 2009)

48. Conclusion sur le dépistage du cancer de la prostate La balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans ! A moins que l’impuissance et l’incontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

49. Dépistage dont l’efficacitéest en cours d’évaluation • Dépistage du cancer du poumon (NLST - NEJM - 2011; Silvestri versus Jett - Annals Int Med - 2011)

50. National Lung Screening Trial 53 400 individus avec un risque élevé de cancer du poumon (33 centres aux USA) Tirage au sort de 2002 à 2004 3 dépistages annuels par scanner à faible dose (CT) n = 26 700 3 dépistages annuels pa r radiographie du thorax (RT) n = 26 700 • Compliance aux examens de dépistage • 95% 93%