Prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des VADS

1. Prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des VADS P. Bachmann Unité de nutrition-Département interdisciplinaire de soins de support. CRLCC Léon Bérard – 28, rue Laennec – 69373 – LYON Cedex 08.

2. Traitement multimodal • Accumulation de traitement à risque nutritionnel • Terrain souvent à haut risque • L’état nutritionnel est le facteur limitant 3.5 Bilan préthérapeutique : clinique et paraclinique HAS novembre 2009 Guide médecin ALD30 Cancers des VADS

3. CIM 10 dénutrition • Dénutrition • Perte de poids ≥ 5% en un mois ou • Perte de poids sup 10 % en 6 mois (ou valeur antérieure mentionnée dans le dossier) • IMC < 17 (< 21 au-delà de 70 ans) • Albumine (absence synd. inflammatoire) < 30 gr/L (< 35 gr/L au-delà de 70 ans) • Dénutrition sévère • Perte de poids ≥ 10 % en un mois ou • Perte de poids ≥ 15% en 6 mois • IMC < 18 au-delà de 70 ans • Albumine (absence synd. inflammatoire) < 20 gr/L (< 30 gr/L au-delà de 70 ans)

4. Traitement multimodal • Accumulation de traitement à risque nutritionnel • Terrain souvent à haut risque • L’état nutritionnel est le facteur limitant Chirurgie

5. p = 0.0001 Number of patients 16 % 65 % Malnutrition et morbidité chirurgicale • 64 cancers des VADS T2-T4 • 31% complication • Fistule pharyn-cut. 13 • Fistule orocutanée 2 • Nécrose lambeau 4 • Nécrose cicatrice 2 • Défail. respiratoire 4 • Infarctus myocarde 1 • Choc septique 2 Van Bokhorst- De Van der Schueren MA. et al, Head & Neck, 1997, 19 ; 419-25

6. Chirurgie lourde : Recommandation de niveau A • Pour les patients présentant un dénutrition sévère administrer un support nutritionnel 10-14 jours avant la chirurgie, même s’il faut la différer • Une dénutrition sévère étant définie par au moins • perte de poids > 10–15% au cours 6 mois • IMC < 18,5 • Subjective Global Assessment Grade C • Albuminémie < 30 g/l • Si la nutrition entérale n’est pas possible, administrer au moins 7 à 10 jours de nutrition parentérale Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44

7. % patients 100 % 10 % 16 % 80 % 30 % p<.04 p<.01 43 % 60 % 40 % 60 % 41 % 20 % 0 % Intoxication alcool < 60 g/jour Intoxication alcool > 60 g/jour Chirurgie : 270 cancers des VADS • Dénutri sévère ≥ 20 % Pdp ou 10-19% avec IMC < 17, CMB ≤ 5th perc. ou MM ≤ 5th perc. • Dénutri modéré 10-19 % Pdp ou <10% avec 1 des 3 critères ci dessus • Non dénutri Coti Bertrand P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5; 435-40

8. NE Conseils + CNO Conseils Chirurgie : 270 cancers des VADS • Dénutri sévère ≥ 20 % Pdp ou 10-19% avec IMC < 17, CMB ≤ 5th perc. ou MM ≤ 5th perc. • Dénutri modéré 10-19 % Pdp ou <10% avec 1 des 3 critères ci dessus • Non dénutri Coti Bertrand P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5; 435-40

9. Non dénutri Dénutri modéré Dénutri sévère Sevrage alcoolique aigu • La mise en place d’un programme nutritionnel pré-opératoire selon le degré de dénutrition fait passer (ét.hist.) l’incidence de DT de 66 à 28% chez 270 patients consécutifs de chirurgie VADS (p < .009) Coti P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5 ; 435-40

10. Chirurgie lourde : Recommandation de niveau C • Réfléchir à la mise en place d’une gastrostomie ou jéjunostomie si la durée prévisible de NE excède 4 semaines. Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44

11. Chirurgie lourde : Recommandation de niveau C • Réfléchir à la mise en place d’une gastrostomie ou jéjunostomie si la durée prévisible de NE excède 4 semaines. Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44 • « En chirurgie oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie pré-thérapeutique est probablement la technique de choix. Elle est à poser avant le début du traitement oncologique. »

12. p < 0.05 Nombre de patients /142 Pas de gastrostomie (27%) NE prolongée Conso. Alcool préopératoire Consommation alcoolique et dépendance prolongée à la NE Schweinfurth JM. et al, 2001, Head Neck, 23(5); 476-482

13. Risques de NE prolongée • 724 patients avec cancers des VADS traités (14% nécessitent la NE) Cheng SS. et al, 2006, Arch Otolaryngol H Neck Surg, 132; 655-61

14. Independent Multivariate p Variable OR (95%CI) Oro / hypopharynx 2.4 (1.3-4.4) .001 Stage III/IV 2.1 (1.1-4.2) .03 Flap reconstr. 2.2 (1.3-3.9) .004 Tracheotomy 8.0 (3.0-21.3) <.001 Chemotherapy 2.6 (1.5-4.4) <.001 irradiation 1.9 (0.8-4.5) .12 Age (per 10y) 1.3 (1.0-1.7) .02 Risques de NE prolongée Cheng SS. et al, 2006, Arch Otolaryngol H Neck Surg, 132; 655-61

15. Alimentation précoce ?

16. risque faible modéré élevé Anorexie –Dysphagie Perte de poids 5-9 % Dysph. sévère / IMC<18 Perte de poids ≥ 10 % Prévention Symptômes évent. Maintien poids Contact Conseils diét ttt +++ symptômes Al Hypercal. prot. +/- CNO NE d’emblée GPE Poids stable Hydratation correcte Perte de Poids ≥ 10% Perte de poids progressive Adaptation conseils NE (GPE avt 3 sem ou SNG) Radiothérapie / Chimiothérapie Évaluation initiale Mise en traitement - Évaluation hebdomadaire

17. DMS totale pour admission non programmées 13.5 ± 14.1 j vs 3.2 ± 5.4 j % de patients p = 0.001 p = 0.004 p = 0.04 p = 0.002 Radio-chimio curative T. oesophage • Variation du poids pendant Rxie – 8.9% (+/-5.9) vs – 4.2% (+/- 6.4) p = 0.03 Odelli C. et al, 2005, Clin Oncol, 17; 639-45

18. Conseils diététiques et radiothérapie des VADS • Radiothérapie préop. + chimiothérapie (5FU-CDDP) • PRCs : Conseil diététiques / CN Oraux / Alimentation à volonté (3 x 25 patients) • QdV et Statut nutritionnel > fin de TTT et 3 mois Ravasco P. et al, Head & Neck, 2005; 27: 659-668

19. Diét. CO Ad lib. Conseils diététiques et radiothérapie des VADS Toxicité grade 1-2 fin de Rxie Toxicité grade 1-2 à 3 mois Ravasco P. et al, Head & Neck, 2005; 27: 659-668

20. Complémentation orale • Malades dont la fonction intestinale est normale et dénutris selon les critères suivants • Avant 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou IMC ≤ 18,5 (hors maigreur constitutionnelle). • Après 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou IMC ≤ 21, MNA ≤ 17/30, albuminémie < 35 g/l.

21. Complémentation orale • 1ère prescription effectuée pour un mois maximum • Une réévaluation de l’observance après 2 semaines de traitement est recommandée • Renouvellements effectués pour 3 mois maximum après une réévaluation sur • le poids ; • l’état nutritionnel ; • l’évolution de la pathologie ; • le niveau des apports spontanés par voie orale ; • la tolérance de la CNO ; • l’observance de la CNO.

22. Complémentation orale • Comme un médicament • Comme une ressource supplémentaire (pas une facilité pour le prescripteur ou la structure) • Éviter les phases les plus agressives de traitement • En dehors des repas bien sûr • Jouer sur les températures, les parfums, les textures • Ne pas négliger le côté financier • Choisir la densité énergétique

23. Facteurs d’arrêt de radiothérapie :Prévoir NE précoce • IMC faible • Perte de poids avant radiothérapie • Age (70 ans) • Chirurgie antérieure • Nasopharynx – base de langue, T3-4 • Chimiothérapie concomitante • Radiothérapie bi-fractionnée • ….

24. Abord pour NE en radiothérapie • Pose de GPE avant radiothérapie si âge >70 ans, IMC < 20 ou perte de poids > 10% Moyenne ± sd Piquet MA & al, Support Care Cancer, 2002, 10; 502-4

25. Débuter PEC nutritionnelle si une dénutrition et présente ou chez un sujet incapable de se nourrir pendant plus de 7 jours • NE requise si apports nutritionnels < 60% de la théorique pendant > 10 jours (anticipés) • Chez un sujet en perte de poids du fait d’apports insuffisants, la NE doit être administrée pour améliorer ou maintenir l’état nutritionnel C C B Indications du support nutritionnel Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259

26. GPE versus SNG (33 pts randomisés requérant NE) en radio-chimio exclusive • Perte de poids moindre (0,9 vs 2,1 Kg ; p < 0,001) • NE plus longue (139 vs 66 jours ; p < 0,0006) • Dysphagie à 6 mois (4/15 vs 1/18 ; p = 0,15) • Coût x 10 (ns) • QdV et satisfaction non différentes • Arrêt traitement médiane 2 j (1-6) vs 6 (1-11) ns Corry J., et al, 2008, J Med Imaging Rad Oncology;52:503–10

27. Radiothérapie et prise alimentaire (170 pts, 147+ chimio. ; 72% T4) Pauloski BR et al, 2006, Head and Neck

28. Au stade palliatif : Qualité de vie • Provide enteral nutrition in order to minimise weight loss as long as the patient consents and the dying phase has not started. • When the end of life is very close most patients only require minimal amounts of food and little water to reduce thirst and hunger. • Small amounts of fluid may also help to avoid states of confusion induced by dehydratation. • Subcutaneously infused fluids in hospital or at home may be helpful and also provide a vehicle for the administration of drugs. C B B C Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259

29. 12% 18% 33% 35% Survie après gastrostomie Abords digestifs au stade palliatif • SOR Fnclcc : IK > 50% & espérance de vie > 3 mois • 154 patients (96% GPR) 81% VADS, 13% œsophage, 4% VADS + oeso. Goncalves F. et al., 2006, Support Care Cancer

30. Abords digestifs au stade palliatif Goncalves F. et al., 2006, Support Care Cancer

31. Les cancers des VADS : un candidat d’exception pour le PPS • Plan cancer 2009-2016 • Mesure 18 « Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant » Faire bénéficier 80 % des patients au moins d’un programme personnalisé de soins. • Mesure 25.3 « Expérimenter la mise en œuvre d’un programme personnalisé de l’après cancer » avec l’évaluation du risque de rechute et de séquelles, la prévention du risque de second cancer et les éléments liés à la réinsertion.