Opsporing van foetale groeivertraging

1. Opsporing van foetale groeivertraging GROW-NL M. Beentjes, A. de Roon-Immerzeel, K. Zeeman

2. Aanleiding standaard KNOV-standaarden: • Geven onderbouwing aan verloskundig handelen (evidence-based) • Basis voor multidisciplinair beleid • Laagrisico- of ongeselecteerde populatie vraagt ander onderzoek dan hoogrisicopopulatie. • Aanbevelingen o.b.v. literatuur en overige overwegingen

3. Aanleidingstandaard Foetale groeivertraging (FGV): • Een van de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte (Big 3) • Missen van FGV is een van de belangrijkste factoren van suboptimale zorg • Wat zijn de mogelijkheden qua screening en diagnostiek?

4. Definitie groeivertraging • Constitutioneel klein of groeivertraagd • Werkelijk groeivertraagde kinderen slechtere uitkomsten

5. ScreeningWat is nodig? • Laagrisicopopulatie = lage prevalentie (7-9%) • Screeningsmethode is: • Geschikt en goedkoop • Eenvoudig, zowel uitvoering als interpretatie • Reproduceerbaar • Hoge voorspellende waarde (PVW en NVW)

6. Screening‘Oude’ screeningsmethoden • Anatomische referentiepunten minst betrouwbaar. • Fundus-symfysemetingen betere screeningstest, maar de betrouwbaarheid is van veel factoren afhankelijk • Screening met echoscopische biometrie niet superieur aan uitwendig onderzoek.

7. ScreeningAnatomische referentiepunten • PVW 33% • Sens 21% • Spec 96%

8. ScreeningFundus-symfysemetingen Enkele meting Seriële meting (curve) PVW 21-75% Sens 41-85% Spec 81-99% • PVW 19-30% • Sens 16-59% • Spec 58-95%

9. ScreeningStandaard derdetrimesterecho • PVW 37-47% • Sens 21-41% • Spec 93-98%

10. ScreeningCurves • Curves en referentiewaarden belangrijk bij classificering als SGA. • Geïndividualiseerde curves (CGC’s): • Komen tegemoet aan populatiediversiteit • Maken beter onderscheid tussen groeivertraging en constitutioneel klein • Sporen SGA-kinderen op met slechtere uitkomsten dan SGA-kinderen volgens populatiecurve

11. Wanneer in groei vertraagd? • <p10 op geïndividualiseerde groeicurve

12. ScreeningCurves

13. ScreeningCurves

14. ScreeningCurves

15. Waarom GROW-NL? • Een pakket van aanbevelingen heeft meerwaarde • GROW internationaal gebruikte methode • In het Verenigd Koninkrijk daling foetale sterfte door minder gemiste groeivertraging

16. GROW-NLZwangerschapsbegeleiding • Maximaal twee zorgverleners. • Dateer de zwangerschap o.b.v. termijnecho • Gebruik geen anatomische referentiepunten • Voor iedere zwangere een geïndividualiseerde groeicurve

19. GROW-NL Fundus-symfysemetingen • Volg de trainingen vóór gebruik van GROW-NL • Voer fundus-symfysemetingen gestandaardiseerd uit • Vanaf 26-28 weken seriële fundus-symfysemetingen (minimuminterval 2 weken) • Resultaat van fundus-symfysemeting op de geïndividualiseerde curve (X)

21. GROW-NLEcho’s • Alleen op indicatie een groeiecho • Kwalitatief goede groeiecho’s (adequate counseling, (bij)scholing, ervaring en apparatuur)

22. GROW-NLEcho’s • Vervolg met seriële echo’s bij: • eerder kind met geïndividualiseerd geboortegewicht <p10; • moeders waarbij de fundus niet betrouwbaar te bepalen is. • Bereken EFW volgens Hadlock 3 • Zet EFW uit op de geïndividualiseerde curve (O)

24. GROW-NLDiagnostiek Maak een diagnostische groeiecho) : • als eerste fundus-symfysemeting <p10; • als opeenvolgende metingen niet de groeicurve volgen; • bij overmatige groei; • bij klinische verdenking op polyhydramnion of (klinische) aanwijzingen voor zwangerschapsdiabetes.

25. GROW-NLVervolgbeleid na diagnostiek • Vervolg met fundus-symfysemetingen als EFW >p10 of curve van eerdere echo volgt • Verwijs naar tweede lijn als EFW <p10 of niet curve van eerdere echo volgt (bepaal urgentie) • Test op zwangerschapsdiabetes als EFW >p90

26. Echobeleid en kwaliteit Omslag uitvoering in zorg Omslag in denken Werken volgens protocol Samenwerking Implementatie binnen VSV’s individualiseren Groei visualiseren Training

27. ImplicatiesAantal zorgverleners • Zorg verbetert bij minder zorgverleners (zie ook standaard PVB) • Hoeveel verschillende verloskundigen nu?. • Maak afspraken hoe door max. 2 zorgverleners wordt gecontroleerd • (Gezamenlijke) communicatie naar zwangere • Maak afspraken over de gevolgen voor waarneming/invallers

28. ImplicatiesAnatomische referentiepunten loslaten • Ook niet meer gebruiken tijdens (eerste en) tweede trimester. • Vroege FGV komt weinig voor en heeft andere oorzaak (evt. SEO) • Maak afspraken over noteren van consulten • Bespreek met de zwangere • Maak afspraken overdracht aan waarneming/invallers

29. ImplicatiesEcho op indicatie • Geen verbetering in opsporing of perinatale uitkomsten bij laagrisico-populatie • Op indicatie (hoogrisico) wel meerwaarde • Gezamenlijk zorgdragen voor kwaliteit • Maak afspraken over echo-indicaties volgens de KNOV-standaard (EFW) • Voor kring/coöperatie: CVO benaderen voor seriële-echovergoeding

30. ImplicatiesGebruik van geïndividualiseerde curve • (Inter)nationale voorbeelden van GROW-samenwerking tussen gynaecologen en verloskundigen: • multisdisciplinair overleg met NVOG • CPZ • VIL-werkgroep neemt standaard als uitgangspunt • PWD-werkgroep maakt functionaliteit in verloskundige software • herziene richtlijn RCOG (feb ’13)

31. ImplicatiesGebruik van geïndividualiseerde curve • Volg trainingen, liefst als VSV (accreditatie) • standaard • e-learning • hands-ontraining • Intervisie binnen teams • (Gezamenlijke) communicatie naar zwangere • Maak afspraken over de gevolgen voor waarneming/invallers

32. ImplicatiesVeranderd (verwijs)beleid • Werk met GROW-NL • Screenen bij laagrisicozwangeren met fundus-symfysemetingen uitgezet op CGC • Bij diagnostiek EFW uitgezet op CGC • Verwijzen bij afwijkende diagnostiek: • EFW <p10 • EFW afbuigend verloop

33. Opsporing foetale groeivertraging Tijd voor verandering Tijd voor samenwerking Tijd voor een nieuw protocol