Oralis diagnosztika Fogorvosi anamnézis

1. Oralis diagnosztikaFogorvosi anamnézis Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztika Tanszék

2. Információk összegyűjtése • Lehetőleg hibák és kihagyások nélkül szóbeli kikérdezés és kérdőív • „Egészséges ember nincs, csak olyan, akit még nem vizsgáltak ki rendesen” – általános állapot felmérése • „Csak egészség legyen – és sok beteg” (ismeretlen szerző)

3. A kölcsönösség modellje • Az orvos és a beteg egyaránt kontrollt gyakorol a helyzet fölött • Az orvos a beteg elvárásait saját szaktudásának keretei közé helyezi • A beteg széleskörű és érthető információkat kap orvosától • A beteg aktív résztvevője saját kezelésének Ez a modell segíti elő leginkább a megfelelő diagnózisalkotást és az eredményes kezelést

4. Kommunikáció • Fontos kommunikációs készségek az orvosi munka során: • Általános beszédkészség • Mások meghallgatásának készsége • Tapintat, megfelelő fogalmazás Gyakran előfordul, hogy az üzenet egyszerűen nem megy át, vagy mire megérkezik, a jelentése módosul

6. Nehezítő tényezők • A beteg a korábbi rossz tapasztalatok miatt nem őszinte • Nem tulajdonít jelentőséget régebbi betegségeknek, kezeléseknek, vagy a szedett gyógyszereinek • Szégyelli a valóságot – pl. alkohol abusus, vagy fél a következményektől – pl. drog • Nem képes a megfelelő információkat átadni • Néha nincs magyarázat

7. Kommunikáció Verbális: • Nyílt kérdés: a beteg saját szavaival mondja el a közlendőjét • Zárt kérdés: előre megadott válaszlehetőségek • Rávezető kérdés – félrevezető lehet a kapott info • Nyitott és zárt kérdezési technika alkalmazása: nyitottól a zárt felé haladunk Ügyeljünk a nyelvhasználatra! • minél kisebb mértékben használjuk a szakzsargont • vigyázzunk a használt kifejezésekre

8. Kommunikáció • Verbális és nonverbális csatornák – testtartás, mozdulatok, mimika • A nonverbális kommunikáció sokszor pontosabb információt ad • A partner őszintétlenségére utal az, ha szavai és gesztusai vagy mimikája eltérő jelentést hordoznak.

9. Gyakori hibák Kevés információ nyújtása a betegnek • Amerikai belgyógyászok átlagosan egy percnél alig többet szántak 20 perces vizitek során az információközlésre (miközben kilencszeresére becsülték az erre a feladatra szánt időt). • 90%-ban pedig nem beszéltek a kezelés időtartamáról

10. Problémák a kommunikációban • Egy tanulmány szerint az orvostanhallgatók 80%-a nem mutatkozott be megfelelően és nem magyarázta el saját szerepét • Az orvosok gyakran rögtön az első mondat után félbeszakítják a beteget - átlagosan 18 másodperc után! • A félbeszakított mondatok 98%-át a betegek később sem tudták befejezni • A félbeszakítás az esetek 94%-ban ahhoz vezetett, hogy a továbbiakban az orvos kontrollálta a beszélgetést. • A betegek panaszaik 54%-át egyáltalán nem tudják elmondani Információ vesztés

11. A kezdeti kapcsolat megteremtése • A beteg üdvözlése • Bemutatkozás • Szerepünk tisztázása • A beteg nevének megkérdezése (ha ezt nem ismerjük) • Érdeklődés kinyilvánítása, odafigyelés a beteg fizikai kényelmére • Személyi adatok felvétele

12. A beszélgetés megkezdése a kezdeti kapcsolat megalapozása a vizit okának meghatározása • Információgyűjtés a problémák feltárása a beteg nézőpontjának megértése

13. Főpanasz • Az orvosok az esetek kétharmadában az első probléma elmondása után szakítják félbe a beteget, feltételezve, hogy az első panasz a legfontosabb • Vizsgálatok szerint az a sorrend, amelyben a betegek felhozzák problémáikat, nem függ össze azok klinikai jelentőségével

14. Fő panasz Az az ok, amiért a beteg felkereste a rendelést • Rákérdezés: panaszok, ezek észlelésének ideje, körülményei, időtartama, esetleges korábbi kezelések

15. További lépések • Általános egészségi állapot felmérése, ha szükséges, családi és szociális anamnézis • Szájhigienes szokások • Klinikai vizsgálat

16. Az általános egészségi állapottal összefüggő kockázatok A beteg általános egészségi állapota kockázatot jelenthet: • önmagára (pl. műbillentyű, hemofília), • a környezetre, beleértve az egészségügyi személyzetet (pl. fertőző betegségek) • mindkettőre (pl. haemofíliás HIV pozitív beteg). Betegség Beavatkozás Beavatkozás, használt anyagok Betegség

17. Anamnézis felvétele

18. Állapotfelmérés

19. Fizikális vizsgálat • A fogorvos az érzékszerveire támaszkodva vizsgálja meg a beteget • inspekció, palpáció, perkusszió bimanuális, bilaterális, stb.

20. Extraorális vizsgálat (fej-nyak régió vizsgálata) • Arcforma • Temporomandibularis izület – szájnyitás, deviáció, crepitáció, fájdalom • Nyirokcsomók

21. Intraorális vizsgálat Lágyrészek, fogak, parodontium vizsgálata • Először a nyálkahártyát vizsgáljuk meg • Fogazat - először a teljes fogazat, azután a fogak egyenként cariológiai vizsgálat abrázió, attritio occlusio vitalitás • Szájhigiene, parodontium

22. Megtekintés I. • Inspekció -passzív; a beteg nyugalmi állapotban van • Vizualizáció - aktív pl:száj kinyitása, nyelv kinyújtása, stb. • Transillumináció -orális szövetek fénnyel történő átvilágítása - approximalis carieses laesiók (frontfogak!)

26. Megtekintés II. • Megfelelően helyezzük el a: beteget, magunkat, a megvilágítást • A takarást nyújtó objektumok eltávolítása: nyál debris fogsorok • Segédeszközök: -fogorvosi tükör -lupé

27. Palpatio I. • A tapintás érzékelésére támaszkodik • A felszín alatti mélyebb szöveteket vizsgálja • A fogorvos a következő jellemzőket vizsgálja: - összenyomhatóság - érzékenység - a nem látható anatómiai kapcsolatokat

28. Palpatio II. Az elváltozás lehet: körülírt vagy diffúz A szövetek nyomásra adott válasza: Csontkemény:rigid, a csont és elmeszesedett szövetek érzését adja Indurált: kemény, az elmeszesedés kemény érzete nélkül (mint egy kemény gumilabda összenyomása) pl.: malignus daganat Tömött: a szövetek a nyomásra minimális alakváltozással válaszolnak pl.: benignus daganatok, hyperplasticus szövetszaporulatok Összenyomható: a nyomás jelentősen megváltoztatja a szövetek alakját

29. Palpatio III. Tésztatapintatúnyomásnak kissé ellenáll, alakját lassan nyeri vissza pl.: cysta Szivacsosminimális ellenállás nyomásra, az eredeti alak gyorsan visszatér pl.: magasan vascularisalt laesiók Benyomhatóminimális, közepes ellenállást tanúsít, az eredeti kontúrt lassan nyeri vissza pl.: oedema Összeesőkönnyen összenyomható megnagyobbodás, mely deformálva marad(a tartalma kiürül) pl.: a genny kiürítése egy tályogból

30. Palpatio IV. Járulékos jellemzők: • alak, méret, anatómiai elhelyezkedés • érzékenységgyulladás • A környező szövetekhez viszonyított mozgathatóság (mobiliskötött) • A lézió határai - jól körülírt - diffúz • elfehéredés - diascopia

31. Szaglás • alkohol fogyasztás • aceton - diabetes mellitus • bacterialisfertőzések - putrid szag • Kén tartalmú bakteriális anyagcsere termékek (halitosis)

32. Auszkultáció Definíció: a különböző szervek által kiadott hangok hallgatása A hang felerősítésével vagy anélkül pl.: a TMI működése; vascularis zörej (surranás)

33. Aspiráció Éles eszközzel ( tűvel ) történő szondázás, a bennék negatív nyomás melletti eltávolítása • Az aspiratum vizsgálata pl.: genny, vér

34. Szondázás Egy szűk járat vagy üreg kiterjedésének vizsgálata egy keskeny eszközzel • fistula • nagy nyálmirigyek kivezető csövei • carieses léziók (inkább puszter, laser) • parodontium

35. A funkció értékelése • érzékenység vizsgálat- jelzi a pulpa reagálását • (a szenzoros idegek válasza külső ingerekre - hő;elektromos áram) • okklúziós viszonyok • atípusos okklúzálisérintkezések • nyálmirigy funkció

36. Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok • Radiológiai • Klinikai laboratóriumi • Mikrobiológiai

37. Az adatok dokumentálása

38. Dokumentáció • „A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.” • Rögzíti az adatokat • Védi a betegeket a megismételt vizsgálatoktól • Hivatalos adatforrás – jogi viták

39. A dokumentáció követelményei • Utólag ne legyen észrevétlenül megváltoztatható - fotó • Dátum fontossága • A beteg és az orvos is hitelesítse • Előírt ideig megőrizni (5-10 év) • Tárolása biztonságosan, elzártan

41. Nyilvántartási kötelezettség • Személyazonosító, anamnesztikus és státusadatok, diagnózisok, kockázatok, kezelések és azok eredménye Dátum, aláírás • A páciens által aláírt dokumentumok Ismertették vele a kezelést és ezt elfogadta • Célszerű mellékelni a leleteket, röntgen felvételeket • Ambuláns napló • Pénzügyi szabályok

42. Kezelőlap - Tartalmazza a kiindulási állapotot, a kezelési tervet, és a kezeléssel kapcsolatos, valamint speciális adatokat – biztosítás, dátumok, visszarendelések – a beteg aláírásos beleegyezésével • Eseti dokumentumok – pl. igazolás • Beutaló – további vizsgálatokra, szakintézménybe

43. Fogakkal kapcsolatos dokumentáció • Tej- és maradó fogak egyértelmű jelölése (tejfogak római számmal) • Jelölésre Zsigmondy kereszt vagy FDI rendszer • FDI: Két számjegy, az első a kvadránst, a második a fogat jelöli • Fogfelszínek is jelölendők

44. Jelentési kötelezettség • Finanszírozónak – dokumentáció átadásával • ÁNTSZ – személyi feltételek változásáról jelentendő fertőző betegségek

45. Adatközlési kötelezettség • A betegnek joga van minden, az egészségügyben keletkezett adatát megismerni, és arról belátása szeint rendelkezni. Adatkezelés: • beteg személyiségi jogainak tiszteletben tartása - adatvédelem

46. Nem tudhatjuk, melyik beteg esetében fog váratlan bonyodalom kialakulni

47. Konzultáció • Két szakember közötti kommunikáció • A konzultáns az ellátást végző orvos szaktanácsadója – aktívan nem vesz részt a kezelésben • Írásban adja meg véleményét a az adott problémával kapcsolatban és a javasolt kezelésről A beteget visszaküldi fogorvosához

48. Beutalás • Tartalmazza a beteg azonosító adatait • A beutaló orvos véleményét, értékelését • Dokumentációt • Mit vár a konzultációtól – csak véleményt, vagy aktív közreműködést, pl. extrakciót • Figyelmeztetést valamilyen kockázatra • A beutaló fogorvos azonosítóját • Telefonos beutalás: gyors, egyszerű esetekben hatásos, de jogi bonyodalom esetén probléma lehet • Esetleg el kell kísérni a beteget, ha veszélyes szövődményről van szó • Minimalizálni kell a diagnosztikus beavatkozások számát

49. Köszönöm a megtisztelő figyelmet