COMMENT TRAITER UNE TVP DES MEMBRES INFERIEURS EN 2011

1. COMMENT TRAITER UNE TVP DES MEMBRES INFERIEURS EN 2011 Dr Jihane BEN CHEIKH Angiologue MLP, Ennasr

2. Principes du traitement Anticoagulants et Compression médicale élastique

3. Recommandations de bonnes pratiques AFSSAPS TVP proximale Un traitement par HNF ou HBPM est recommandé pour réduire le risque de récidive (Grade A).

4. HBPM préférés à l’HNF (Grade A) • plus grande commodité d’emploi. • pas d’adaptation des doses à des tests d’hémostase. • réduction du risque de thrombopénie induite . L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM pas démontrée. rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel).

5. HNF • recommandée chez insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn), les patients instables, interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel). • Posologie adaptée au poids corporel puis adaptée en fonction du TCA ou de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) ; • Difficultés d’adaptation du TCA→une alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première Injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures) (Grade B) ; • L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire non démontrée mais recommandée (Accord professionnel).

6. La compression élastique +++ Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mm Hg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A). mobilisation précoce+ + + (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B).

7. Traitement ambulatoire ou hospitalisation • Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) : • Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) . • pathologie à risque hémorragique . • les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave . • contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical.

8. Dans les autres cas de TVP HBPM en ambulatoire ou courte hospitalisation, après évaluation des risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). • traitement ambulatoire→ il est recommandé (Grade A) : • diagnostic de certitude. • Éducation thérapeutique. • Prescription et organisation et surveillance en concertation avec le médecin traitant et l’infirmière . • Évaluation des facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et des les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.

9. Relais du traitement initial • Relais par les AVK recommandé (Grade A). • Début précoce possible dès le 1er jour de traitement parentéral (Grade A). • Arrêt HNF, HBPM au bout de 5 jours (2 INR consécutifs à 24 h d’intervalle supérieurs à 2) (Grade B). • Dans certains cas particuliers (non observance, résistance aux AVK contrôles INR peu accessibles…), HBPM pendant 3 à 6 mois sans relais AVK possible(Grade B). • Education et carnet de suivi remis (Accord professionnel).

10. Durée optimale du traitement • Durée minimale recommandée: 3 mois pour TVP proximale (Grade A). • Au delà de 3 mois, le contexte clinique de survenue détermine le risque de récidive et donc la durée du traitement anticoagulant.

11. Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant • TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée >3 Jours, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois) • Faible (3%) 3 mois (Grade A) • TVP avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides) • Elevé (9%) ≥6 mois prolongé tant que le facteur persiste (Accord professionnel) • TVPidiopathique • Elevé (9%) ≥6 mois (Grade B)

12. Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement • thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) (Grade C) • récidive de TVP proximale (Grade C) • mise en place d’un filtre cave permanent (Grade C) • persistance d’un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère (Accord professionnel) • préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l’absence de consensus sur la durée optimale de traitement).

13. Durée totale recommandée • en cas de TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire →6 mois (Accord professionnel). • en cas de premier épisode de TVP idiopathique →1 à 2 ans (Accord professionnel). • en cas de TVP idiopathique récidivante →durée non limitée (Grade B).

14. Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement • Risque hémorragique • âge des patients (plus de 65 ans) • antécédents d'hémorragie digestive • accident vasculaire cérébral • alcoolisme chronique • Diabète • prise concomitante de traitements antiagrégants. • instabilité de l’INR sous AVK et observance médiocre.

15. Durée totale recommandée • en cas de TVP avec facteur déclenchant majeur transitoire →3 mois maximum (Accord professionnel). • en cas de premier épisode de TVP idiopathique →6 mois voire 3 mois (Accord professionnel) . • en cas de TVP idiopathique récidivante →6 mois voire 3 mois avec possible reprise du traitement si balance bénéfice-risque redevient favorable pour un traitement prolongé (Accord professionnel).

16. Critères ne devant pas modifier la durée du traitement • thrombophilies biologiques et risque de récidive : relation incertaine mais probable pour les plus sévères et inexistante pour les plus fréquentes • D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de traitement →non (Grade B). • Echo-doppler en fin de traitement pour juger de la poursuite ou non→non(Grade B).

17. Formes particulières • Distale: • HBPM en curatif avec relais AVK précoce 6 semaines à 3 mois (grade C). • compression classe 3 (accord professionnel). • mobilisation précoce (accord professionnel). • Superficielle: • varice vs veine saine • étendue a la crosse ou non • traitement préventif HBPM (grade C) 7 à 30jours (accord professionnel).

18. Thrombose et cancer • Relais par HBPM (grade A). • 3 à 6 mois/ plus si traitement anticancéreux poursuivi et bonne tolérance (accord professionnel). • Plaquettes <50G/L→ arrêt puis reprise (accord professionnel).

19. Traitements complémentaires éventuels • Filtre cave : Contre indication des anticoagulants et extension d’une TVP sous traitement anticoagulant bien conduit. • Thrombectomie: phlébite bleue avec ischémie aigue.

20. En pratique • Suspicion de TVP → Doppler veineux disponible → confirmation. • Choix de l’anticoagulants. • Hospitalisation ou non. • Compression médicale, lever précoce et éducation thérapeutique. • Relais AVK • Durée du traitement