Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensión Arterial

1. Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensión Arterial Dr. Reinaldo de la Noval García Departamento de Cardiología Preventiva. Instituto de Cardiología Habana. Cuba. Septiembre 2004

2. Hipertension Arterial La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad compleja en su fisiopatología en la cual concurren sobre una base genética, una serie de anormalidades de los mecanismos de regulacióntensional que generan cambios precoces en el sistema vascular del individuo ysólo en forma tardía,una elevación persistente de las cifras tensionales.

3. Las cifras elevadas de T.A pueden ser enfocadas desde varios puntos de vista: Comouna enfermedad 28 – 32 % Como un factor de riesgo establecido de otras enfermedades de mayor letalidad. CI, Stroke, ICC, IR Como un problema que afecta a un individuo Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos Como un problema que afecta a grandes poblaciones Disminuyendo un 4 % las cifras medias de TA disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %

4. Por que ? Es necesario el manejo y control de la HTA Porque:  Hay 600 millones de hipertensos en el mundo  De ellos mueren anualmente 3 millones como resultado directo de la HTA

5. ¿Por qué? es necesario el manejo y control de la HTA La Regla de Halves Solamente la ½ de los hipertensos son diagnosticados Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados Solamente la ½ de los tratados están controlados Al final, solamente el 12.5 % de los diagnosticados se encuentran controlados.

6. Factores de Riesgo. INTERACCION. Framingham Tabaquismo x 4.5 HIPERTENSIÓN x 6 x 1.6 x 16 x 3 x 9 x 4 Hipercolesterolemia

7. HTA Factor de Riesgo Enfermedad coronaria, Stroke Arteriopatía periférica Insuficiencia cardiaca Duplica y a veces triplica el riesgo, especialmente en varones Su tratamiento tiene como principal objetivo la reducción de la morbimortalidadcardiovascular, conservando una buena calidad de vida.

8. Disminución del riesgo de padecer una cardiopatía isquémica por el control de los FRC. Factor de Riesgo Disminución (R) Disminución Colesterol Total 1 % 2 - 3 % Hábito de fumar Cesación 50 - 70 % Control de la HTA 1 mm Hg 2 - 3 % 2 - 3 % Obesidad Normopeso 35 - 55 % Ejercicio físico Sistemático 35 - 55 % Alcohol 30-60 ml/día 25 - 45 % Estrógenos en la post- menopausia Terapia sustitutiva 44 % Aspirina Dosis baja 33 - 44 % Framingham Study, CRF, 1996

9. Prevencion Primaria de la HTA

10. PPH (Prevención Primaria de la HTA) Estudio randomizado y controlado investigó durante 5 años en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapido en reposo si cambios en estilo de vida  HTA. Metas:  4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo. Restringir la sal a 4.5 g diarios Reducir el alcohol a 26 g al día por lo menos. Realizar ejercicios físicos isotónico moderado 30 mtos 3 veces por semana. La incidencia de la HTA fue del 9% en los tratados y del 19%en los controles (p < 0,03). Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.

11. HPT (Hypertension Prevention Trial) • Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos con PA • diastolica entre 78 y 89 mm de Hg. • Fueron asignados al azar en: • Control •  de calorias  Peso y TA a los 6 meses y 3 años • de sal  La orina a 6 meses. No cambios sign. TA • sal y calorias menos eficaz que el # 2 • sal y potasio No efectos adicionales sobre la TA Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.

12. TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de Prevención en HTA) IIndividuos de ambos sexos con PA diastólica (80 – 89 mm Hg) Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la TA: (adelgazamiento, reducción del sodio, manejo del estrés) y de los suplementos dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de pescado). El período de control fue de 18 meses para aquellos con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que recibieron suplementos. Los grupos con reducción en el consumo de sodio y los que adelgazaron disminuyeron significativamente su TA. A pesar de una buena adherencia, el control del estrés y el agregado desuplementos no redujeron la TA. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.

13. Prevencion Secundaria de la HTA

14. Si ¿Se ha demostrado beneficio con el tratamiento antihipertensivo? Ensayos clínicos controlados han demostrado con clara evidencia que disminuye la incidencia de eventos cardiacos mayores después que tratamos al hipertenso con drogas y logramos mantenerlo CONTROLADO.

15. Completed and Ongoing Trials Included Within the BP Trialists' Collaboration

16. Metaanalisis Tratamiento de la HTA 14 Ensayos Clinicos 37 000 pacientes diuréticos y bb (5 años)  PA diastólica 5-6 mm  AVE 42 %  Coronarios 14 % Lancet 1990; 335:827-838. Collins et al. 6 Ensayos Clínicos (> 80 años)  AVE 34 % (IC 95%)   Fallo VI y C. graves = Mortalidad causa CV Lancet 1999;353: 793 - 796 Gueyffier et al. 13 Ensayos Clínicos 16 000 ancianos Europa, USA, Japón, y Australia. (5 años)  AVE 35 %  CI 20 %  Mortalidad total 15 % BMJ 1996;313:437-438 Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP

17. Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos antihipertensivos en los metaanálisis Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo cardiovascular (CV), veremos que:La La reducción de los ACV(40 %) La disminución de la ECV(15 – 20%) menor que la esperada, y la coronariopatía sigue siendo la principal causa de muerte CV.

18. En países del norte de Europa Con sistemas de salud eficientes y cobertura de los medicamentos necesarios, el impacto preventivo del tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo CVde los hipertensos tratados sigue siendo mayor que el de los normotensos. Cuando seanalizan las cifras tensionales en diferentes países, la encuestas coinciden en un: control insuficiente, revelando una apatía del médico y una falta de agresividad en relación con las cifras tensionales a lograr.

19. ¿? Factores que pudieran explicar esta deficiencia

20. Factores dependientes de las entidades médicas Las sociedades científicas, las escuelas de Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras unidades del Sistema de Salud podrían ampliar la información pública sobre el riesgo de padecer HTA, la facilidad del diagnósticocon mediciones tensionales confiables y las posibilidades de prevención con cambios en el estilo de vida,sobre todo adoptando una dieta hiposódica, combatiendo el sedentarismo, el tabaquismo, elalcoholismo, etc.

21. Factores dependientes de las entidades médicas (continuación…) • Las guías de manejo de la HTA para el médico asistencial • son frecuentemente discordantes y complicadaso no • existen. • ¿Cuándo comenzar o a dónde llegar con el tratamiento farmacológico? • ¿Cuándo, apesar de adoptar durante un tiempo prudencial medidas no farmacológicas, se mantengan cifras de TA elevadas comenzar con drogas?. • ¿Qué tipo de drogas primero? • ¿Cuáles no?

22. Factores dependientes de los pacientes. Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre todo porque la HTA es ASINTOMÁTICA enla mayoría de los casos. Los cambios de estilo de vida son difíciles de implementar para el médico (es cuestión de tiempo ydedicación) y difíciles de cumplir por los pacientes(ennuestro medio prefieren tomar una pastilla). A mayor cantidad de tomas de medicación por día menor es la real adherencia, y eso justifica el usode monodosis diaria.

23. Factores dependientes de los pacientes. (cont) Los efectos adversos de las drogas utilizadas también son un factor importante en elnocumplimiento correcto de los tratamientos: betabloqueadores, anticálcicos, diuréticos, etc.

25. Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en Latinoamerica. Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 , No. 2

26. Primera medición 1991 - 1992 Segunda medición 1994 - 1995 34 % Total 35 % Mujeres 32 % Hombres 45 % Total 60 % Mujeres 29 % Hombres Proyecto Globalizador de Cienfuegos Hipertensos controlados < 140 y < 90 Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995

27. Control de la Hipertensión Arterial.10 de Octubre 1995. (n = 1000) ¿El tratamiento es adecuado? ¿Están controlados? Si 40.8 % Si 62.3 % No No 37.7 % 59.2 % De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41

28. Proyecto: CHAJAG 1997 Control de la hipertensión arterial en el municipio de Jagüey Grande, Matanzas, Cuba. Cursos y Tallers a médicos y enf. El Gobierno Local incremento la oferta de verduras y frutas para cubrir la demanda creciente de estos productos. Mortalidad Año 1997 Poblac. 56 873 habitantes 3 áreas de salud y 72 médicos familia Patient Education Program PEP (OMS) Registro anual de IMA y Stroke. 1997 2000 Dueñas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001

29. ¿El tratamiento es adecuado? CHAPLAZA 2002 Control de la HTA 27.0 % 32.4 % 22.8 % porciento 44.8 % 73.0 % n = 500 Controlados (224) Tto adecuado (365) Parcialmente controlados (114) Tto no adecuado (135) No controlados (162)

30. NHANES III Third National Health and Nutrition Examination Survey • Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos, • 1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos • residentes en USA. • Todos mayores de 18 años e hipertensos. • La HTA basal, medida convencionalmente, se consideró • normal si era inferior a 140/90 mmHg. • Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar • los cambios en el estilo de vida de estos hipertensos. El control tensional resultó diferente dependiendo básicamente del tipo de raza y sexo: 19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos, 17,5% y 28,6% para los de raza negra 12,7% y 18,0% para los mexicanos. He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

31. NHANES III • Tras el ajuste estricto de diferentes covariables resultó que el mejor control tensional se observaba: • En los casados(odds ratio 2,39) • En los que disfrutaban de seguros médicos privados que les permitiesen un más estricto control tensional en las visitas médicas, (odds ratio 2.98) • En los que se evaluaban la TA cada seis meses y particularmente en los que habían adoptado cambios sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando su alimentación, su peso, cesando fumar y practicandoejercicio físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11) He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058

32. Conclusiones: Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez más la necesidad de adoptar cambios radicales en el estilo de vida para mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos. Comentario: NHANES III mostró, cuando se publico, el bajo nivel de un adecuado control tensional en la población USA, con un ajuste promedio en torno al 27%. Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los que se publicaron en España en el estudio Controlprés (16%) o en el Reino Unido (12%). Es necesario junto a la acción de los fármacos antihipertensivos, introducir modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta para lograr entre todos mejorar las decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y eficacia de los tratamientos antihipertensivos

33. Adherencia al Tratamiento Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o el equipo de salud, tanto desde el punto de vista de los hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescripto, expresándose como el grado de coincidencia entre las orientaciones sugeridas por el profesional y el cumplimiento de las mismas por el paciente.

34. Journal of Hypertension 2001, Vol. 6 , No. 2

35. Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento, como así también de los posibles efectos adversos de las drogas. • Elección de tratamientos simples: • a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria • b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas • c) drogas que tengan pocos efectos colaterales • d) drogas con precios accesibles • e) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y • sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias. • Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia, y al equipo de salud. • Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona idónea. • En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente. Sugerencias al médico para mejorar la adherencia

36. Sugerencias sobre el mensaje que debe ser transmitido al paciente Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando detalladamente los siguientes conceptos: 1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación definitiva. 2) Requiere tratamiento de por vida. 3) Requiere controles periódicos. 4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala tolerancia al sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta hiposódica y los cambios en el estilo de vida. 5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares. 6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo.

37. Sugerencias continuación… • Optimizar la comunicación con el paciente a través del correo postal o electrónico, el contacto telefónico, por fax, mediante radioaficionados, etc. • Fomentar la participación del médico en grupos de educación continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y laadherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos • FIN