Question 1: Quel tableau clinique évoque la description ci-dessus ? Nommez-le et argumentez.

1. Dossier 1Une patiente de 62 ans, Mme Bones, vous consulte ce matin pour l’apparition d’une asthénie de plus en plus intense depuis 2 mois….. • Question 1: Quel tableau clinique évoque la description ci-dessus ? Nommez-le et argumentez. • réponse 1 pseudo polyarthrite rhizomélique isolée • Arguments : - terrain : femme >50 ans • -évolution :progressif , > 1 mois • -clinique : douleurs des ceintures >>rhizomélique, bilatérale, inflammatoire, asthénie, anorexie et amaigrissement.

2. Critères de Bird ( 1979), critères de Chuang et hunder, critères de Healey (1984) • ACR 2006 : nouveaux critères proposés( consensus d’experts) • 1/ âge ≥50 ans • 2/ durée ≥2 semaines • 3/ atteinte bilatérale de la ceinture pelvienne et/ou scapulaire • 4/ dérouillage matinal > 45 min • 5/ VSélevée • 6/ CRPélevée • 7/réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15- 20mg/j) • www.rhumatologie.asso.fr/Data/FlashConfs/2009/84/index.htm

3. Question 2 : Quels sont les diagnostics différentiels que vous évoquez ? (7 diagnostics) • Réponse 2 • Rhumatologique : Polyarthrite rhumatoïde de l’agé, Rhumatisme microcristallin, Syndrome RS3PE, Polymyosite • Vascularite : takayasu, PAN, … • Néoplasie : dans ce cas récidive de cancer du sein avec métastase osseuse ou même PPR paranéoplasique. • Infection : endocardite, infection profonde

4. Question 3 La patiente revient vous voir avec les résultats du bilan que vous lui avez prescrit : expliquez lui les différentes anomalies : • GB 8.1G/L, Hb 10.9g/dl , plaquettes 421G/L >>>>>> anémie en rapport avec le syndrome inflammatoire • CRP 33mg/L, VS 70mm 1ere heure, fibrinogène 5.72 >>>>syndrome inflammatoire biologique évoluant depuis plusieurs semaines car élévation de la VS • GGT 120, PAL 230>>>> augmentation des PAL et des GGT dans 20 à 30% des cas de PPR

5. Question 4: Le diagnostic retenu est une PPR isolée, quel traitement instaurez-vous? Donnez la posologie, les principes du management du traitement, la durée approximative, quelles mesures associées ? • Réponse 4 : corticothérapie : prednisone 0.3 à 0.5mg/kg/j • A)Principes: décroissance, jusqu’à la dose minimale efficace, puis traitement d’entretien. durée totale au moins 12 à 18 mois. Surveillance rapprochée de la clinique, CRP, VS. • B)Mesures associées à la corticothérapie : 1) Bilan avtcorticothérapie : bio :NFS, ionoG, bilan lipidique, glycémie à jeun/clinique : TA, poids, ECG, foyer infectieux? 2) Mesures hygiéno-diététiques : • Restriction sucres rapides, limitations apports sodés, supplémentation en K+, activité physique régulière. • Prévention de l’ostéoporose cortico-induite : • Prévention de l’athérosclérose 

6. 3) éducation du patient : • Sur le risque infectieux • Sur les risques d’un arrêt brutal • Sur la conduite à tenir en cas de rechute douloureuse • C)Surveillance • biologique du ionoG (attention aux hypokaliémies), NFS, CRP, VS • clinique pour adapation de la décroissance par palier puis pour sevrage progressif • D) déclaration en ALD 30

7. Question 5 Grâce à votre prise en charge la patiente va bien sous traitement et ….. sa voisine de 71 ans qui s’est cassée le col du fémur il y a 4 mois et qui a « les os fragiles ». quels éléments recherchez -vous à l’interrogatoire pour vous aider dans votre prise en charge ? • Sexe, • âge, • ATCD personnel de fracture ostéoporotique, • ATCD maternel de fracture du col fémoral, • faible poids, • tabagisme , alcoolisme, • corticothérapie ancienne prolongée, • risque de chute( nombre de chute dans l’année écoulée), • apport vitaminocalcique, • activité physique, • ménopause précoce.

8. Question 6 : vous souhaitez introduire un traitement par bisphosphonate chez cette voisine quelles règles lui donnez- vous quant à la prise ? • Réponse 6 : le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet, 30min à une heure avant le petit déjeuner, ne pas se recoucher. • question7 Mme Bones…..Un doppler artériel a été réalisé voici le compte rendu :  «sténose très significative longue de 80 à 90% au niveau des artères axillaires avec retentissement hémodynamique significatif en regard et en aval ». Quel diagnostic vous parait le plus probable ? • Réponse 7 : maladie de Horton avec complications vasculaires (aortite probable avec artérite des vsx axillaires)

9. Question 8 : quelles complications graves de cette maladie recherchez-vous , comment? • Réponse 8 : • complication oculaire : névrite optique ischémique, artérite oblitérante de l’artère ophtalmique ou d’une branche, embolie a point de départ carotidien>>> cliniquement amaurose:examen ophtalmo, +/- consultophtalmo • Complications neuro : AVC, AIT, polyneuropathies>>> examen neuro • Complications vasculaires : aortite et artérite des branches de l’aorte (sténose, risques de dissections, d’anévrisme), IDM par coronarite, atteinte des artères pulmonaires, atteintes des artères rénales ou digestives (HTA, infarctus mésentérique). >>> anisotension?, pouls en statique et dynamique, petscanner, ETT, doppler des TSA et Msup. • Question 9 quels sont les 2 traitements que vous devez instaurer en urgence ? • Réponse 9 : antiaggrégant plaquettaires et corticothérapie forte dose prednisone 0.8 à 1mg/kg/j.

11. Dossier N°2 :Question 1 : Quels cadres étiologiques évoquez –vous devant cette oligoarthrite ? (3 cadres étiologiques). Donnez les arguments présents dans le texte pour chaque cadre étiologique. • Réponse 1 : cadre 1 :oligoarthrite microcristalline: arthrites sièges compatible avec une goutte :genou et cheville, ou une CCA :poignet, genou Horaire inflammatoire,arthrite : choc rotulien au niveau du genou, rouge chaud. Fièvre 38.5 ,Terrain du patient:obésité Cadre 2 : oligoarthrite dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire  débutant: siège compatible avec une SPA périphérique :genou, cheville, Horaire inflammatoire ,Aspect inflammatoire des articulations avec arthrite, Notion de lésions cutanées pouvant faire évoquer un psoriasis.Terrain homme jeune, ATCD familial de « rhumatisme » chez un oncle Cadre 3 : oligoarthrite infectieuse:Horaire inflammatoire de la douleur, Aspect inflammatoire des articulations avec arthrites, Fièvre à 38.5°C, Possible porte d’entrée cutanée

12. Question 2 : quel examen indispensable devez-vous réaliser en urgence ? 1 seul examen • Réponse 2 : ponction de liquide articulairedu genou G l’articulation la plus accessible: bactériologie, cytologie et recherche de cristaux.

14. Question 3 Quel diagnostic étiologique retenez-vous à cette oligoarthrite ? Pourquoi ? Comment expliquez-vous le chiffre d’acide urique ? Réponse 3 : oligoarthrite microcristalline de type goutteuse: tableau clinique évocateur oligoarthrite inflammatoire, homme obèse, cristaux d’urate de soude, liquide inflammatoire. Rx de genoux : L’acide urique est dans les normes, il peut en effet être retrouvé normal au moment de l’accès du fait de la précipitation en cristaux

15. Question 4 : Quelle est votre prise en charge ? • Réponse 4 : • Pas d’indication d’hospitalisationpas de signe de gravité • Traitement de l’accès microcristallin:mise au repos des articulations, glaçagedes articulations gonflée,colchicinepour 2 à 3 semaines (CI en cas d’insuffisance rénale ou hépatocellulaire sévère, CI en co-prescription avec macrolides et pristinamycine, CI en cas d’allergie). Surveillance de la fonction rénale, de la NFS, plaquettes. • Surveillance des effets secondairesdigestifs, traitement symptomatique anti diarrhéique. • discuter une infiltration cortisonique au niveau d’une articulation très douloureuse. • Traitement hypouricémiant:Règles hygiéno-diététiques et éducation du patient,Dépistage et prise en charge des facteurs de risques . • Pas d’indication d’introduction d’un traitement hypouricémiant • Réévaluation du patient en consignes de recontacter le médecin en cas d’aggravation sous traitement • Contrôle de l’acide urique à distance de la crise.

16. Question 5 , quel aurait été votre diagnostic étiologique ?quels changements dans la prise en charge ?  GB 110000/mm3, 92% de PNN, présence de leucocytes altérés, pas de cristaux, GR 40/mm3, présence de cocci gram +  • Réponse 5 : oligoarthrite septique, porte d’entrée cutanée probable • Changements • Urgence diagnostique et thérapeutique, hospitalisation • Conditionnement du patient et recherche de signe de gravité • Bi antibiothérapie IV avec bonne diffusion articulaire probabiliste secondairement adaptée au germe et à l’antibiogramme6 semaines. • Tttde la porte d’entrée • Antalgiques, antipyrétiques • Immobilisation des articulations, glaçage • Discuter un lavage chirurgical • Echographie cardiaque ETT+ETO à la recherche d’une endocardite associée • Surveillance clinique, biologique.

17. Question 6 : Quel aurait été votre diagnostic étiologique? GB 5000/mm3, GR 10/mm3,absence de germe au direct, absence de cristaux. • Réponse 6 : • Oligoarthritedans le cadre d’une première poussée de rhumatisme inflammatoire . • Question 7 : Le patient vous apprend que les lésions cutanées sont du psoriasis. A l’interrogatoire il rapporte des rachialgies inflammatoires depuis 2 ans surtout au niveau dorsal et un épisode d’orteil en saucisse. Quel est votre diagnostic ? Le typage HLA est-il indispensable au diagnostic ? • Réponse 7 : • Spondyloarthropathie de type rhumatisme psoriasique. typage HLA pas indispensable à ce stade

18. Dossier N3 : Question 1 : Quels éléments dans le texte vous font réfuter le diagnostic de lombalgies communes ? • Réponse 1 : -horaire des douleurs : inflammatoire avec douleurs matinales réveils nocturnes -AEG avec perte de poids, anorexie, sueurs nocturnes -hyperalgie non soulagée par morphinique.

19. Question 2 :Quel examen est à réaliser en urgence ? Que cherchez –vous ? • Réponse 2 : IRM du rachis coupe T1, T2 avec injection de gadolinium. • On recherche : une compression d’une racine thoracique, une spondylodiscite: signal inflammatoire du disque et des 2 plateaux adjacents : hypoT1, hyperT2, prise de gadolinium des plateaux sus et sous-jacent et du disque • avec éventuelle coulée d’épidurite, un abcès.

20. Question 3 : décrivez l’imagerie ci jointe ? Quel est votre diagnostic ?

21. Question 4 : Quelle est votre attitude diagnostique ? • Réponse 4 : • Hémocultures répétées systématiques • Ponction biopsie vertébraleau moins 6 prélèvements, avec hémocultures immédiatement après le geste • Recherche de porte d’entrée infectieuse: ECBU, prélèvement local de tout écoulement cutané, de toute porte d’entrée. • TDM TAP • ETT et ETO recherche d’endocardite associée  • NFS, plaquette, ionoG, urée créat, CRP , VS. • www.infectiologie.com/site/.../2007-Spondylodiscites-Reco.pdf

22. Question 5 : le germe retrouvé est un staphylocoque aureus, quelle est la porte d’entrée la plus probable ? Que devez- vous faire d’un point de vue réglementaire ? Réponse 5 porte d’entrée cutané avec une possible porte d’entrée lors de la chirurgie d’éxérèse du naevus. Il faut donc faire une déclaration d’évènement indésirable grave.

23. Question 6 : décrivez votre PEC thérapeutique • Réponse 6 : • -Hospitalisation • -TTT étiologique de l’infection : Bi ATB IV synergique bactéricide avec bonne diffusion osseuse probabiliste secondairement adaptée au germe), débutée immédiatement après réalisation des prélèvements bactériologiques • chirurgie en cas de signe de compression neurologique sévère • Traitement de la porte d’entrée • Hydratation, surveillance de la tolérance des ATB et de leur efficacité • -traitement symptomatique : antalgique, antipyrétique, immobilisation(corset rigide) prévention des complications de décubitus, surveillance des escarres, laxatif, alimentation riche en protéines • rééducation après la phase aiguë • Surveillance évolution favorable clinique (examen neuro journalier), bio (NFS, VS, CRP, ionoG, créat urée), Rxlogique(Rxà distance à la recherche d’une déformation) • -chirurgie en cas de déformation résiduelle avec compression neurologique

24. Question 7 . Réalisez -vous un TDM, argumentez. Réponse 7 : Non,pas d’indication à réaliser une imagerie car patiente jeune (< 55ans)pas de signe neurologique de déficit, pas d’hyperalgie, évolution depuis 15jours seulement. Donc lombosciatique commune.