ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE

1. ECHOGRAPHIE CIBLEE AUX URGENCES: L’AORTE ABDOMINALE Nicolas Simon

2. Objectifs • Rôle de l’échographie dans le diagnostic de l’AAA • Technique d’acquisition des images • Échographie Aorte normale • Échographie AAA

3. Cas Clinique

4. Histoire clinique H 62 ans HTA . Vient aux urgences à 23h pour douleur flanc gauche depuis 2 h. Constantes FC 98, FR 24, TA 190/105, temp. 37.8.

5. Cas clinique (suite) Le senior urgentiste pratique une échographie abdominale immédiate Résultat :

7. Cas clinique (fin) Départ immédiat au bloc opératoire Durée de séjour aux urgences : 30 min.

8. Rappels • Épidémiologie • Présentation • Anatomie • Écho • Anatomie échographique • Techniques d’examen • Pièges

9. Epidemiologie • AAA chez 1 à 2% des patients de > 50 ans • Incidence augmente • Homme > Femme • Rupture AAA mortalité > 80%

10. Épidémiologie: Facteurs de risque • Cardiovasculaire • Antécédents familiaux ( + 20%) • Age > 50 • Tabac

11. Tableaux cliniques Quand faire une échographie aux urgences pour AAA • Douleur abdominale ou flanc avec hypotension • Douleur dorsale ou flanc chez malade âgé

12. Risque clinique • Vitesse de croissance AAA variable mais • 4-4.9 cm AAA risque de rupture 3.9% • 5cm AAA risque de rupture 15% • > 5cm risque de rupture 40%

13. Formes cliniques de l’AAA • Très variables • Triade classique • Douleur abdomen ou dos • Masse pulsatile palpée • Hypotension • Présente chez moins d’un tiers

14. Présentation Clinique • Diagnostic • Un défi clinique • Souvent apparence d’une CN • Diagnostic différentiel • Diverticulite • Hémorragie digestive • IDM • Lombalgie

15. « Does this patient have an abdominal aortic aneurysm? »LEDERLE, JAMA 99 • 2 groupes • Sensibilité de l’examen pour le diagnostic de AAA • Sensibilité avec la taille de AAA • CONCLUSION:L’examen clinique ne peut pas éliminer AAA

16. Misdiagnosis of Ruptured Abdominal Aortic AneurysmsMARSTON W ET AL J OF VASCULAR SURG 1992 • Erreur diagnostique avec délai >6h • Signes retrouvés : douleur abdominale, flanc hypotension • Masse pulsatile réoriente le diagnostic quand elle existe

17. SUSPECTED LEAKING ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM:USE OF SONOGRAPHY IN THE EMERGENCY ROOMSHUMAN WP, ET AL, RADIOLOGY 88 • Écho aux urgences pour AAA • Durée écho 1 min • Diagnostic correct 31/32 AAA • Présence de sang dans l’abdomen sensibilité faible (1/24) • Pas de Fx négatif

18. Diagnostic AAA • Clinique : peu performante • Radios montrent l’AAA dans 60% • TDM • Écho

19. Diagnostic : TDM • Performance quasi 100% • Montre la taille • Détecte les complications • Rupture • Dissection • Inconvénients • Contraste iodé • Ne peut être fait sur place • Retard diagnostic

20. Diagnostic : Écho • Échographie • Meilleur test diagnostique aux urgences • Sensibilité 97% à 100% • Parfois difficile à cause des gaz • 6% dans une étude

21. Diagnostic : Écho • Échographie • Proche de la sensibilité du TDM • Diamètre à 3mm du diamètre per opératoire • Angiographie peut sous estimer la taille

22. Échographie « ED Ultrasound Improves Time to Diagnosis and Survival in Ruptured AAA «  Plummer D, et al: Abstract at 1998 SAEM, Chicago, IL. • Temps pour faire le diagnostic écho urgences = 5.4 minutes • Temps pour faire le diagnostic TDM = 83 minutes • Délai opératoire EAU 12 min • Délai opératoire TDM 90 min

23. Échographie • Sonde abdominale 3.5 à 54 MHz • Se placer en sous xiphoïdien (lobe foie) • Appuyer progressivement pour déplacer les gaz • Examen de l’aorte dans les deux plans

24. Repère Orientation Longitudinale

25. Repère Orientation Transverse • Orientation comme TDM • Sonde perpendiculaire à l’aorte Aorte Foie

26. Echographie • Repérer le corps vertébral ou l’aorte en longitudinal (tuyau anechogène bords denses pulsatiles) • Tourner la sonde 90° pour coupe transversale

27. A gauche Paroi épaisse Non compressible Pulsatile A droite Paroi mince Se collabe “Sniff” Valsalva Peut montrer des pulsations transmises VCI Aorte

28. Échographie • Mesurer le diamètre externe • Un anévrisme se définit si la mesure dépasse 30 mm • Mesurer au niveau: • Épigastre • Artère mésentérique supérieure • Suivre jusqu’à l bifurcation (intervalles de 2 à 3 cm) • Mesurer toute dilatation

29. Échographie • Plus difficile chez l’obèse ou présence de gaz • Dans ce cas tenter une vue coronale • Malade décubitus dorsal • Chercher l’aorte près de la VCI

30. Aorte normale en coupe longitudinale

31. Aorte normale en coupe transverse Portion moyenne Bifurcation

32. Aorte normale coronale G

33. Anévrisme aorte abdominale • 90% des AAA sont sous-rénaux • 70% touchent les artères rénales • Thrombose antéro-latérale fréquente • Deux aspects • Sacculaire • Fusiforme – le plus fréquent

34. Anévrisme aorte abdominale • Diamètre antero postérieur > 30 mm • Dilatation focale quel que soit la taille • Thrombus • Voile intimal

35. Anévrisme aorte

36. AAA fusiforme

37. AAA Thrombosé

38. Et un autre

39. Pièges EAU • Présence de gaz • Appuyer • Décubitus latéral gauche • EAU ne permet pas le diagnostic de • Rupture retropéritonéale • Dissection • Pour le malade stable indication de TDM / angio

40. Pas de bonnes images a cause des gaz Mesures erronées : ne mesurer que ce que l’on voit Distinguer VCI et aorte Ne pas diagnostiquer un épanchement Différencier une aorte tortueuse d’un AAA Pièges techniques