Alvorlige hendelser

1. Alvorlige hendelser Sikkerhetsforum 9.6.2005 Rune Solheim

2. Innhold • Statfjord C 25.3.2005 Alvorlig personskade på boredekk • Oseberg B 26.4.2005 Alvorlig personskade ifm løfteoperasjon

3. Andre alvorlige hendelser i perioden • Transocean Arctic 13.2.05 ankerkjetting falt på havbunnsutstyr Norne • Transocean Arctic 7.3.05 slange falt ned på boredekk • Ekofisk C 28.3.05 kranbom falt ukontrollert • Stena Dee 10.4.05 alvorlig nestenulykke ifm løfting • Nyhamna 13.5.05 120 t mobilkran veltet under løfteoperasjon • Kårstø 18.5.05 person klemt mellom bil og container • Ocean Carrier 2.6.05 kollisjon mellom fartøy og gangbro

4. Oseberg B 26.4.2005 - alvorlig personskade ifm løfteoperasjon • To borerør skulle løftes fra stabel på rørdekk til catwalken vha rørhåndteringskran • En person oppholdt seg i området uten at kranfører var oppmerksom på det (arbeidet med klargjøring av rør) • Da kranfører oppdaget personen stanset han kranens bevegelse. • Et av rørene (600 kg) falt ned fra rørhåndteringskran og traff personen i hodet. Slaget gjorde at personen falt videre mot en rørstabel og fikk ytterligere hodeskader

5. Oversiktsbilde over rørdekk og kran for rørhåndtering. Hvit pil viser hvor skadet person befant seg

6. Bilde fra rørdekk. Kranen er i posisjonen den befant seg i etter at ulykken inntraff og lasten var sikret. Hvit pil viser hvor skadet person befant seg.

7. Årsaker • Direkte årsak: Borerør løsnet fra magnetåk og traff person i hodet. Personen befant seg innenfor avsperret område og under hengende last. • Bakenforliggende årsaker: Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket. Manglende etterlevelse av prosedyrer for løfteoperasjoner. Mangelfull opplæring. Mangelfull dokumentstyring. Tekniske svakheter ved rørhåndteringskranen

8. Statfjord C 25.3.2005 - alvorlig personskade på boredekk • Arbeider med å trekke ut 9 5/8” foringsrør i ca 30 m lengder • 3 personer arbeider med bunnhullsstrengen (BHS) på boredekk • BHS blir utilsiktet frigjort fra tårnmontert boremaskin og faller mot V-dør • Da BHS faller ned på boredekk treffer den en person i hjelm og rygg. Idet BHS lander på dekk treffer den personen i beina og påfører bruddskader

9. Oversiktsbilde over SFC boredekk sett fra boretårn. (Røde prikker angir plassering av de tre personene på boredekk) 9 5/8” foringsrør Skadet person Bunnhullsstreng (BHS)

10. Oversiktsbilde over bunnhullstreng som er falt ut av elevatorklaven og befinner seg på boredekk 9 5/8” foringsrør Bunnhullsstreng (BHS)

11. Årsaker • Direkte årsak: Utilsiktet åpning av elevatorklave på tårnboremaskin. BHS falt ut av elevatorklaven og mot V-dør • Bakenforliggende årsaker: • mangelfull arbeidsledelse • mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter • mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag • manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) • mangler i daglig arbeidsprogram og håndtering av endringer underveis i arbeidet • manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner • mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet • mangler ved utforming og styring av boresystemet