310 likes | 450 Views
Alvorlige hendelser. Sikkerhetsforum 10.2.2005 Rune Solheim. Innhold. Ocean Vanguard 14.12.2004 Tap av ankerkjettinger Scarabeo 5 28.8.2004 Mann over bord Kårstø 7.1.2005 Stor gasslekkasje Mongstad 26.1.2005 Gasslekkasje/H2S utslipp. Ocean Vanguard Tap av ankerkjettinger 14.12.2004.
E N D
Alvorlige hendelser Sikkerhetsforum 10.2.2005 Rune Solheim
Innhold • Ocean Vanguard 14.12.2004 Tap av ankerkjettinger • Scarabeo 5 28.8.2004 Mann over bord • Kårstø 7.1.2005 Stor gasslekkasje • Mongstad 26.1.2005 Gasslekkasje/H2S utslipp
Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200 • Reder: Diamond Drilling • Operatør: ENI • Lokasjon: Brønn 6406/1-3 Haltenbanken • Brønntype: Høyt trykk/Høy temperatur, avgrensning • Status brønn: Vanndyp 361 m 9 5/8” foringsrør satt på 4120 m 8 ½” hull boret til 4276 m Poretrykk grad.: 1,82 SG Slamvekt i åpent hull: 1,90 SG
Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200 (forts) • Status operasjon: Reparerer boremaskin Hengt av borestreng i sikkerhetsventil Stengt nedre ”rør ventil” og ”kutte ventil” i sikkerhetsventil Stigerør er forberedt for avkopling (inneholder sjøvann) De-ballastert fra 21,1 til 23,5 m Observerer bevegelser på stigerør ( vinkel og ”heave”)
Ocean Vanguard status 14.12.2004 kl 2200 (forts) • Værsituasjon Vind ca 55 knop fra 245 deg Bølgehøyde 15 m (10-12 m signifikant) Heave ca 4,8 m
Hendelsen kl 2240 • Ankervinsj 1 og 2 slipper kjettingene
Konsekvenser • Ingen personskader!!! • Ankerkjetting 1 og 2 rauser ut • OV driver av ca 160 m og heller 7-12 grader • Strekksystem for stigerør overbelastes og bryter sammen • Stigerør slites av ved øvre kuleledd under boredekk • Kontrollslanger og ledewire for sikkerhetsventil/stigerør slites av • 23 personer evakueres til Heidrun vha SAR senere på natten
Hovedelementer i granskingen • Ankersystem • Vedlikehold og operasjon av ankervinsjer • Operasjonsspesifikke prosedyrer og kjennskap til disse • Måling av vær og bølgedata og videreformidling av dette ombord • Kvalifikasjoner • Beredskapsmessig håndtering Gransking pågår - årsak ikke endelig klarlagt
Mann over bord • Personellkorg i kjellerdekkområdet kom ut av kontroll under arbeid med årlig sertifisering • Armen på korga forlenget seg helt ut og sank mot sjøen • Personen i korga koplet fra sikkerhetssele og gikk ut av korga i det den nådde vannet • Umiddelbar varsling av situasjon til bro og MOB båt mannskap • MOB båt satt på sjøen og personen ble plukket opp innen 5 minutt
Oppfølging • Begge personellkorger tatt ut av bruk • Gransking v/ Saipem/Statoil • Undersøkelse v/ leverandør • 3. part verifikasjon v/ DnV • Sikkerhetsmelding v/ Saipem • Tett oppfølging v/Ptil
Årsaker Direkte årsaker • Feil i kontrollsystem • Sannsynlig årsak til feil er inntrenging av vann/fuktighet i lokalt kontrollpanel • Bakenforliggende årsaker • Design manglet ”fail to safe” funksjon • Krav ihht NORSOK og Maskinforskriften ikke tilfredsstilt
Ptils vurdering av personellkorg • Løfteoperasjoner med personellforflytting er underlagt spesielle krav, ref. AF § 83, NORSOK R-003N • Disse krav skal tilfredsstilles fullt ut for denne type utstyr • Ptil vurderer arbeid i personellkorg av denne type som sikkert, forutsatt at alle krav er ivaretatt
Hovedpunkter • Stor lekkasje med stort potensial • 10,3 tonn propan lekket ut • Lekkasjen pågikk i 5 timer og 9 minutt • Beredskapsmessig håndtering
Beskrivelse av hendelse • Kl 01:20 7.1.2005 oppstod en lekkasje av propanvæske til omgivelsene fra en flens i utløpsrør fra høytrykksbeholder i Åsgard propan system • Lekkasjen oppstod under arbeid med å injisere metanol pga mistanke om hydratdannelse i en ventil • Metanol ble pumpet inn i et innelukket volum allerede fylt med inkompressibel propanvæske. Trykket steg umiddelbart når pumpen ble startet. • Pumpen kunne levere 250 barg. Designtrykk for system 11 barg. Driftstrykk 3 barg • Trykket blåste ut 1/3 del av pakning i flens
Konsekvens • Ingen personskader • Ubetydelige materielle skader • 10,3 tonn propan lekket ut • Redusert produksjon i Åsgard anlegg • Utslipp til ytre miljø, 10,3 tonn propan + 50 tonn hydrokarboner
Barrierebrudd • Mangelfull risikoforståelse ved valg av metanol injeksjonspunkt • Mangelfull merking av ventiler i felt • Manglende operasjonsprosedyrer for bruk av metanolinjeksjonsvogn • Mangelfull opplæring av personell vedr bruk av ------------”-----------
Oppfølging • Gransking på nivå 1 v/ Statoil • Tett oppfølging v/Ptil • Ptil planlegger tilsynsaktivitet i 2005 mot virksomheten på Kårstø for å følge opp denne og andre hendelser
Beskrivelse av hendelse • To prosessoperatører skulle fjerne blokkering i et 2” rør på koksanlegget • Blokkeringen ble forsøkt fjernet ved å trykke opp røret fra et annet grenrør • I det ”proppen” løsnet ble operatørene eksponert for giftig gass • Begge brakt til sykehus for kontroll og oppfølging.
Oppfølging - årsaker Årsak ikke endelig fastlagt • Gransking på nivå 2 v/ Statoil • Tett oppfølging v/Ptil • Felles trekk ved denne hendelsen og brannen i juli 2004 mht bakenforliggende årsaker. Følger opp hendelsene samlet.