SAOS

1. SAOS

2. CONCEPTOS: • APNEA:interrupción de la ventilación ≥ 10 segundos • CENTRAL: suspensión del esfuerzo inspiratorio • OBSTRUCTIVA: persiste el esfuerzo inspiratorio • MIXTA: inicialmente detención del esfuerzo inspiratorio  persiste a pesar de que se reanude el esfuerzo respiratorio • HIPOPNEA:Un evento respiratorio que dura ≥ 10 segundos con al menos un 30 % de reducción en los MovimientosToraco-Abdominales o en flujo de aire en comparación con el basal, y con una desaturación de Oxígeno de al menos un 4%. • SAOS:Síndrome caracterizado por obstrucciones de la via aérea alta periódicas, parciales o completas durante el sueño. -Hipersomnolencia -Agresividad -Distracción DESPERTARES DESATURACIÓN O2 HIPERCAPNIA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR

3. APNEA + HIPOPNEA IAH = HORAS SUEÑO ÍNDICEDE APNEA/HIPOPNEA (IAH/h): Valores Normales:-IAH ≤5/h -IAH ≤ 10/h (edades avanzadas) • IAH>10 clínicamente significativo • IAH>15 umbral mínimo de enfermedad cuando no hay síntomas.

4. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA: FRECUENCIA: -Ancianos -Obesos

5. CLASIFICACIÓN:

6. PAUTAS PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON SAOS: TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS: A. Signos y síntomas clínicos que sugieren la posibilidad de SAOS B. Polisomnografía Tabla 2. Método de puntuación del SAOS: A.Severidad de la apnea del sueño basada en polisomnografía B.Invasividad de la cirugía y anestesia C.Requerimiento de opioides postoperatorios D.Estimación del riesgo perioperatorio

7. TABLA 1.Identificación y valoración de SAOS: ≥2 POLISOMNOGRAFÍA A.SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE SAOS: A.1.CARACTERÍSTICAS FÍSICAS PREDISPONENTES: • IMC 35 Kg/m2 ( 95 percentil para la edad y sexo) • Circunferencia del cuello 43 cm en varones y 40 cm en mujeres • Malformaciones craneofaciales que afecten la vía aérea • Obstrucción nasal anatómica • Amígdalas cercanas o tocándose en la línea media A.2.HISTORIA DE OBSTRUCCIÓN APARENTE DE LA VÍA AÉREA DURANTE EL SUEÑO (≥ 2, si vive solo ≥ 1): • Ronquido (lo suficientemente alto como para ser oído con la puerta cerrada) • Ronquido frecuente • Pausas respiratorias observadas durante el sueño • Despertares durante el sueño • Despertares frecuentes durante el sueño (arousal) • Vocalización intermitente durante el sueño* • Quejas de los padres de agitación nocturna, dificultad para dormir, o esfuerzos respiratorios importantes durante el sueño*. A.3. SOMNOLENCIA:(≥ 1): • Somnolencia y fatiga frecuentes a pesar de un adecuado sueño. • Quedarse dormido fácilmente en un ambiente tranquilo (viendo la TV, leyendo, conduciendo, paseando) a pesar de un sueño adecuado. • Los padres o profesores comentan que el niño se duerme durante el día, se distrae fácilmente, es agresivo o tiene dificultad para concentrarse*. • El niño tiene dificultad para despertarse a las horas habituales*2

8. B.POLISOMNOGRAFÍA:

9. Tabla 2. Método de puntuación del SAOS: A. SEVERIDAD DEL SAOS BASADA EN POLISOMNOGRAFÍA (o indicadores clínicos si el estudio del sueño no es posible). Puntuación (0-3):* - nada……………………………………………………………………..............................................0 - leve……………………………………………………………………...............................................1 - moderado…………………………………………………………………………………………….....2 - severo…………………………………………………………………………………………...……... 3 B. INVASIVIDAD DE LA CIRUGÍA Y ANESTESIA: Puntuación (0-3): -cirugía superficial bajo anestesia locorregional sin sedación………………………………….…..0 -cirugía superficial bajo sedación moderada o anestesia general………………………………….1 -cirugía periférica con epidural o raquianestesia (como mucho sedación moderada) …………..1 -cirugía periférica con anestesia general…………………………………………………………….. 2 -cirugía de la vía aérea con sedación moderada……………………………………………………..2 -cirugía mayor con anestesia general………………………………………....………………………3 -cirugía de la vía aérea con anestesia general…………………………………….…………………3 C.NECESIDAD DE OPIOIDESPOSTOPERATORIOS: Puntuación (0-3): -nada………………………………………………………………………………………..…………….0 -dosis bajas orales………………………………………………………………………..……………. 1 -altas dosis orales, parenteral o neuroaxial………………………………………………..…………3 D. ESTIMACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO: Puntuación (0-6): Puntuación 4  RIESGO OPERATORIO AUMENTADO “ 5 Y 6  RIESGO OPERATORIO MUY AUMENTADO PUNTUACIÓN GLOBAL= puntuación A + > puntuación de B ó C

10. EVALUACIÓN PREOPERATORIA: 1.- HISTORIA CLÍNICA 2.- ENTREVISTA CON PACIENTE Y FAMILIARES 3.- EXAMEN FÍSICO 4.- ESTUDIOS DE SUEÑO 5.- Rx CABEZA Y CUELLO* SEVERIDAD SAOS INVASIBILIDAD CIRUGIA RIESGO QUIRÚRGICO ANALGESIA POSTOPERATORIA

11. ASOCIACIÓN CIERTA: IMC HTA Medidas anormales cabeza ASOCIACIÓN POSIBLE: circunferencia cuello saturación O2 sueño Dificultad manejo vía aérea Malformaciones congénitas: -S.Down -Anomalias craneoencefalicas Enfermedades: -DB mellitus -Parálisis cerebral CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A SAOS:

12. CRITERIOS DE Dx DE PRESUNCIÓN DE SAOS EN AUSENCIA DE ESTUDIO DE SUEÑO: • IMC ( NIÑOS: IMC > percentil 95 en función de la edad) • circunferencia del cuello • Ronquidos • Anormalidades congénitas de la vía aérea • somnolencia diaria • Incapacidad para visualizar el paladar blando • Hipertrofia amigdalina • Apneas durante el sueño

13. ¿SAOS? EVALUACIÓN PREOPERATORIA: • ¿DÓNDE?: -CONSULTA ANESTESIA -CIRUJANO • ¿CÓMO?: -HISTORIA CLÍNICA: -Vía aérea difícil en anestesia previa -Problemas cardiovasculares -Estudios de sueño -Defectos congénitos y adquiridos -ENTREVISTA AL PACIENTE Y FAMILIA -Ronquidos -Apneas -Despertares -Cefaleas matutinas -Somnolencia diurna -EXAMEN FÍSICO Y PSÍQUICO: -Vía aérea -Características nasofaríngeas -Circunferencia del cuello -Tamaño amígdalas -Volumen lengua MANEJO BASADO EN CRITERIOS CLÍNICOS -ESTUDIO DE SUEÑO -EXAMINAR VÍA AÉREA -INICIAR TTO SAOS PREVIO A CIRUGÍA

14. MANEJO BASADO EN CRITERIOS CLÍNICOS EVALUACIÓN PREOPERATORIA RETRASAR CIRUGÍA

15. PREPARACIÓN PREOPERATORIA: • PRESIÓN POSITIVA CONTINUA VÍA AÉREA (CPAP) VENTILACIÓN NO INVASIVA A P POSITIVA (NIPPV) PRESIÓN POSITIVA VÍA AÉREA A DOBLE NIVEL (BiPAP) • DISPOSITIVOS ORALES/AVANCES MANDIBULARES • MEDICACIÓN PREOPERATORIA • PÉRDIDA DE PESO PREOPERATORIA RECOMENDACIONES: • CPAP --si no se puede  NIPPV • DISPOSITIVOS ORALES AVANCES MANDIBULARES si es factible PÉRDIDA DE PESO • Manejo según los protocolos de Vía Aérea Difícil • Considerar si debe practicarse cirugía ambulatoria o no

16. MANEJO INTRAOPERATORIO: 1.- ELECCCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA 2.- MANEJO DE LA VIA AÉREA 3.- MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

17. 1. ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA: ANESTESIA LOCAL BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO ANESTESIA GENERAL RAQUIANESTESIA Y EPIDURAL ANESTESIA REGIONAL + ANESTESIA GENERAL

18. 2. MANEJO VÍA AÉREA: • EXTUBAR CUANDO ESTÉ COMPLETAMENTE DESPIERTO • COMPROBAR REVERSIÓN BLOQUEO MUSCULAR ANTES DE DESPERTAR • NO EXTUBACIÓN NI RECUPERACIÓN EN DC SUPINO DC LATERAL DERECHO • USO DE CPAP O DISPOSITIVOS ORALES SI EL PACIENTE LOS USABA PREVIAMENTE • -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA>SEDACIÓN PROFUNDA • -ANESTESIA GRAL CON VÍA AÉREA SEGURA(cirugía VRS)>SEDACIÓN PROFUNDA/SUPERFICIAL • - ANESTESIA GENERAL CON VÍA AÉREA SEGURA vs SEDACIÓN MODERADA

19. 3. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE: -MONITORIZACIÓN CO2 EN SEDACIÓN MODERADA/PROFUNDA

20. MANEJO POSTOPERATORIO: • ANALGESIA • OXIGENACIÓN • POSICIÓN DEL PACIENTE • MONITORIZACIÓN La depresión postoperatoria puede ocurrir en el 3er/4º día postoperatorio cuando el patrón de sueño se reestablece

21. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA: 1.- ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES 2.- ADMINISTRACIÓN DE SEDANTES 3.- LUGAR E INVASIBILIDAD DE LA CIRUGÍA 4.- SEVERIDAD DEL SAOS

22. 1. ANALGESIA: -LAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES Y RAQUÍDEAS SIN OPIOIDES LAS RAM FRENTE A LOS OPIOIDES SISTÉMICOS. -LA UTILIZACIÓN DE AINES LAS RAM FRENTE A OPIOIDES. -AÑADIR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES A UNA PERFUSIÓN CONTINUA LA INCIDENCIA DE HIPOXEMIA.(intentar prescindir de ellas) -SEDANTES (BZD,barbitúricos) riesgo de depresión respiratoria y obstrucción vía aérea. -OPIOIDES EPIDURALES vs OPIOIDES iv/im. -ANALGESIA OPIOIDE EN PERFUSIÓN vs ANALGESIA OPIOIDE iv/im. -EVITAR INFUSIÓN BASAL DE OPIOIDES LAS RAM.

23. 2. OXIGENACIÓN: • ADMON DE O2 POSTEXTUBACIÓN NIVELES Sat.O2: Administrar lo necesario para que la Sat. Arterial de O2 sea aceptable. Administrar de forma discontinua si los pacientes pueden mantener su Sat. Basal de O2 respirando aire ambiente. - CPAP/NIPPV TAN PRONTO COMO SE PUEDA SI EL PACIENTE LO USABA PREVIAMENTE.(La compliance aumenta si el paciente trae su propio equipo al hospital) - PACIENTES QUE RECIBIERON CPAP/NIPPV EN POSTOPERATORIO DEBEN TENER EL DISPOSITIVO MIENTRAS ESTÉN INGRESADOS.

24. 3. POSICIÓN DEL PACIENTE: -EN LA RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y ADULTOS DEBE EVITARSE EL DECÚBITO SUPINO (si es posible)

25. 4. MONITORIZACIÓN: -LA PULSIOXIMETRÍA CONTINUA EN REA O TELEMETRÍA DE LA MISMA LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS. -LA PULSIOXIMETRÍA DEBE APLICARSE HASTA QUE LA Sat. O2 SEA > 90% DURANTE EL SUEÑO. -NO SIRVE DE NADA LA PULSIOXIMETRÍA MONITORIZADA INTERMITENTEMENTE O DE FORMA CONTINUA EN LA CABECERA DEL PACIENTE SIN OBSERVACIÓN CONTINUA -LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DEBE PERMANECER MIENTRAS PERMANEZCA EL RIESGO DEL PACIENTE. -MONITORIZACIÓN COMPLETA (ECG,pulsioximetría, ventilación) EN REA O PULSIOXIMETRÍA EN PLANTA VIGILADA POR UNA PERSONA ENTRENADA PARA ELLO. -PULSIOXIMETRÍA DEBE SER CONTINUAMENTE MONITORIZADA MIENTRAS LOS PACIENTES RECIBAN TTO OPIOIDE.

26. PACIENTES INGRESADOS vs AMBULATORIOS: FACTORES PARA INCLUIR/EXCLUIR EN CMA: 1.- Estado de su apnea del sueño 2.- Anormalidades anatómicas y fisiológicas 3.- Enfermedades coexistentes 4.- Tipo de cirugía 5.- Necesidad de opioides postoperatorios 6.- Edad del paciente 7.- Observación adecuada de familiares post-alta 8.- Tipo de anestesia 9.- Facilidades de la CMA

27. -CON ANESTESIA REGIONAL/LOCAL SE UTILIZAN LOS MISMOS CRITERIOS QUE PARA PACIENTES SIN SAOS. -NO PRACTIVAR CIRUGÍA DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES AMBULATORIOS. (amigdalectomías en niños < 3 años deben ingresarse). -Si se opta por hacer CMA : -EQUIPO PARA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE EMERGENCIA -EQUIPO DE CUIDADOS RESPIRATORIOS: CPAP,nebulizadores, ventiladores,… -INSTALACIONES RADIOLÓGICAS:equipo de Rx portátil -ANÁLISIS CLÍNICOS (gasometría, iones) -TENER LA POSIBILIDAD DE HACER UN INGRESO -PACIENTES CON ≥ 5 PUNTOS EN LA TABLA DE PUNTUACIÓN DEL SAOS NO SON BUENOS CANDIDATOS.

28. CRITERIOS DE ALTA EN PACIENTES AMBULATORIOS: -VOLVER A LA Sat.O2 DE BASE RESPIRANDO AIRE AMBIENTE. -NO TENER HIPOXEMIAS NI OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN EL DESPERTAR. • MONITORIZACIÓN DURANTE 7h DESDE EL ÚLTIMO EPISODIO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O DE HIPOXEMIA -MONITORIZACIÓN DURANTE 3h MÁS QUE SUS HOMÓLOGOS SIN SAOS ANTES DEL ALTA.

29. EL SAOS EN CIFRAS: 1.-COSTE ANUAL TOTAL EVALUACIÓN PREOPERATORIAS.........$30.000 2.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS....$15.000 3.-COSTE DEL EQUIPO NECESARIO INTRAOPERATORIO..........$0 4.-COSTE ANUAL TOTAL RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS...$25.000 5.-COSTE PARA OFRECER UN CUIDADO ADECUADO DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS.........................................$0 6.-COSTE ANUAL PARA LLEVAR A CABO LA CMA Y ALTAS DE CMA.$50.000