Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças

1. Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono

2. Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo III Genético Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Gozal et al, 2008

3. Pathophysiology

4. Estrutura Óssea e Partes Moles White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005

5. D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down

6. Quando Tratar ?

7. Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006

8. Porque Tratar ? • Melhorar padrão de sono • Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2 • Eliminar dos sintomas • Melhorar na qualidade de vida • Reverter complicações

9. Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar Pizarro G –UNIFESP, 2011

10. MucopolissacaridoseTonsilectomia, CPAP e/ou Enzima Moreira e cols -UNIFESP

11. Ronco Primário SAOS Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia UNIFESP - Pizarro e cols, 2011

12. Qualidade de Vida 48 crianças 5,9 anos Questionário OSA-18 40 dias após ATT ↓ 18 perguntas

13. Qualidade de Vida • 33 crianças, idade 5 – 16 anos • Child Health Questionnaire Form v. 28 • Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia • Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios • 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio “comportamento” • 4 anos x controle: ↓ saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

14. Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778

15. Síndrome Metabólica e SAOS Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49(2.52, 16.70) Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007

16. Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças ↑ PCR-us ↑ IGF-1 ↑ IL-6 (↓ IL-10) ↑ TNF-α ↑ P-selectina ↑ sCD40L ↑ Noradrenalina urinária alterações cognitivas sonolência alterações CV

17. Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Magras Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

18. Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Obesas Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

19. Fisiopatologia e Tratamento Problema Anatômico • Adenoamigdalectomia • Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) • Traqueostomia • Distração Osteogênica de Mandíbula • Expansão maxilar rápida • Perda de peso • Anti-inflamatório (VO, intranasal) Disfunção Muscular • Pressão positiva em vias aéreas - PAP

20. Adenotonsilectomia

21. Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com SAOS • Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico • Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS • Ausência de estudo controlados e randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS • Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008

22. Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

23. Complicações Peri-operatóriasda Adenotonsilectomia • Idade < 3 anos • SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%) • Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) • Desnutrição • Obesidade • Doenças neuromusculares • Anomalias craniofaciais II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

24. Complicações Indução, intra- e pós-operatório Dificuldade de permeabilizar vias aéreas • encefalopatia hipóxico-isquêmica • morte Paraplegia • luxação da art. C1-C2 e compressão medular Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

25. Edema agudo de Pulmão Sinais no PO Imediato • Taquipnéia • Taquicardia •  SaO2 • Estridor ausente • Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

26. Edema agudo de Pulmão • Tratamento Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos • Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo traqueal, secreção excessiva

27. Subluxação C1-C2 MPS Sindr. de Down Acondroplasia

28. Rx Coluna Cervical

29. Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984

30. SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22% Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:672-683

31. Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

32. Tratamento Clínico II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

33. Distração Osteogênica de Mandíbula

34. Dispositivo de Distração Maxilar 31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

35. Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 →0,57 IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77→0,77 Budesonida nasal em SAOS leve Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008 Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

36. CPAP - BiPAP

37. IAH = 22,4 / h Nadir SaO2 60%

38. IPAP 14 EPAP 6

39. PAP & Cognição 10 – 16 anos Escore z IMC 2,6 33 controles 71 Má adesão 67 Boa adesão Pré x 4 meses Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924

40. PAP em Crianças com SAOSUNIFESP N = 71

41. Dados de Adesão

42. Resumo

43. Adesão ao CPAP

44. Adesão ao CPAP em Crianças • Estudo retrospectivo • 79 crianças • 66% meninos • Idade 10 + 5,1 anos • 78% doença complexa • 39% uso imediato • 66% após 3 meses • 82% após 3,5 anos

45. Idade e Adesão ao PAP

46. CPAP x BIPAP Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

47. CPAP - UNIFESP

48. Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP • Reforço positivo • Reforço negativo • Reforço diferencial • Análise do comportamento • Contra-condicionamento • Modelar • Extinção por fuga

49. Treinamento ComportamentalPAP em Crianças

50. Complicações - CPAP Lesão de pele 70% Obstrução nasal 45% Coriza nasal 45% Sangramento nasal 15% Vazamento excessivo 17% Claustrofobia 0%