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APPROCHE DU PATIENT LOMBALGIQUE

APPROCHE DU PATIENT LOMBALGIQUE. Dr Bernard DUPLAN Hôpital Reine Hortense, CH Aix les Bains EPU Albertville, le 06/03/12. DEFINITION DE LA LOMBALGIE: DEFINITION CLINIQUE.

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APPROCHE DU PATIENT LOMBALGIQUE

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Presentation Transcript

  1. APPROCHE DU PATIENT LOMBALGIQUE Dr Bernard DUPLAN Hôpital Reine Hortense, CH Aix les Bains EPU Albertville, le 06/03/12

  2. DEFINITION DE LA LOMBALGIE:DEFINITION CLINIQUE « Douleur de la région lombosacrée à hauteur des crêtes iliaques ou de la région fessière, médiane ou latéralisée, avec possibilité de douleurs associées dans les membres inférieurs ne dépassant pas le genou ».

  3. QUELQUES RAPPELS D’ALGOLOGIE POUR ABORDER UN PATIENT LOMBALGIQUE • Définition de la douleur • Modalités de catégorisation de la douleur utiles en clinique

  4. RAPPEL DE LA DÉFINITION DE LA DOULEUR« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrit en terme d’un tel dommage »

  5. PRINCIPAUX REGISTRES DE CATEGORISATION • Neurophysiologique: En fonction du type de structure nerveuse préférentiellement mise en jeu et en fonction du lieu d’action de l’agent pathogène. • Temporel: en fonction de l’ancienneté d’évolution. • Causaliste: du modèle anatomoclinique (lésionnel) au modèle global

  6. NEUROPHYSIOLOGIQUE:En fonction du type de structure nerveuse mise en jeu. • Douleur par excès de nociception: excès de transmission du signal. • Douleur neurogène: parasitage dans la transmission du signal. • Douleur psychogène: trouble d’interprétation du signal

  7. NEUROPHYSIOLOGIQUE:En fonction du lieu d’action de l’agent pathogène • Douleur locale (locorégionale) • Douleur rapportée (radiculaire) • Douleur référée (projetée)

  8. Douleur locale (locorégionale)

  9. Douleur rapportée (radiculaire)

  10. Douleur référée (projetée)

  11. TEMPORALITE DE LA DOULEUR • Aigüe • Subaigüe • Chronique • Récidivante

  12. CLASSIFICATION TEMPORELLE DES LOMBALGIES EN MÉDECINE GÉNÉRALE: de l’aigu au chronique

  13. NOMBRE D’EPISODES LOMBALGIQUES PAR AN

  14. CAUSALITEDE LA DOULEUR • Du modèle anatomo-clinique : causalité linéaire lésionnelle épistémologieépidémiologie au modèle bio psycho socio environnemental: Causalité circulaire entre des facteurs relevant de l’anatomie, de la fonction, de la vie relationnelle

  15. RAPPEL SUR LA GLOBALITÉ DE LA DOULEUR … BIOLOGIQUE RELATIONNEL ENVIRONNEMENTAL

  16. « Pour autant que je sache, une partie de ses douleurs était certainement d’origine organique et causée par certaines altérations rhumatismales dans les muscles et les tendons et les aponévroses, modifications bien plus ressenties par le névrosé que par le normal »S FREUD: Etudes sur l’hystérie (1895)

  17. FACE A UN PATIENT LOMBALGIQUE: PLUSIEURS DEMARCHES PARALLÈLES • Eliminer ce qui n’est pas rachidien. • Affirmer que la lombalgie est non spécifique ou « commune » (98%) ... ou spécifique. • Eliminer une souffrance radiculaire associée, et en évaluer la gravité (atteinte neurologique, syndrome de la queue de cheval). • Repérer le caractère aigu, récidivant et le passage à la chronicité.

  18. AFFIRMER QUE LA LOMBALGIE N’ A PAS UNE ORIGINE EXTRA RACHIDIENNE: • Rénale: pyélonéphrite, lithiase. • Vasculaire: anévrysme aortique. • Digestif: lithiase, pancréatite, colopathie. • Gynécologique: pathologies utéro annexielles.

  19. LOMBALGIE COMMUNE OU SPECIFIQUE? • Interrogatoire: (âge< 20ans ou > 65ans, trauma récent, néo connu, fièvre, immunodépression, corticothérapie, toxicomanie, douleur nocturne). • Examen clinique: général++, alors que l’examen rachidien est peu spécifique. • Rx simples F.+P., VS, CRP, HLA B27; scanner ou IRM …seulement en deuxième intention. Lombalgies spécifiques: fracturaires, infectieuses, inflammatoires, tumorales.

  20. ELIMINER UNESOUFFRANCE RADICULAIRE ASSOCIEE • Recherche d’un signe de tension radiculaire: Lasègue ou Léri • ROT • Signes déficitaires sensitivo moteurs • Babinski? • Ne pas confondre douleurs radiculaires et douleurs référées

  21. REPERER LE CARACTEREAIGU OU CHRONIQUE:un difficile entre -deux • Dédramatiser et médicaliser au minimum le premier épisode. • Repérer suffisamment tôt le passage à la chronicité (Amène à un changement de registre chez le médecin).

  22. TRAITEMENT DE LALOMBALGIE AIGUE • antalgiques palier 1 + (2). Pas de morphine!! • AINS ? • maintien d'une activité physique minimale. Pas plus d’un ou deux jours de repos au lit. • mesures physiques antalgiques, manipulations • Limiter l’imagerie: 20 à 30 % des sujets sans antécédents de sciatique ont des anomalies discales à l’imagerie. mais... 90 % des lombalgies aiguës auront guéri en 6 semaines!

  23. QUAND LA LOMBALGIE NE GUERIT PAS … …Ou récidive: - rapidement - de plus en plus souvent

  24. REPERER LES PATIENTS A RISQUE DE CHRONICISATION • Homme de plus de 45 ans • Mise au repos strict ou arrêt de travail prolongé • Evocation très intense de la douleur ou du handicap ( risque x 2 - 3 de non retour au travail) • Incompréhension de la « maladie »  • Conflit socio-professionnel

  25. REPERER LES PATIENTS A RISQUE DE CHRONICISATION • Métier manuel pénible et insatisfaction au travail, traumas physiques répétés • Bas niveau éducatif • Précarité de l’emploi • « Dépressivité, détresse psychique » • ATCD de traumatisme psychologique • Ascendants douloureux

  26. TRAITEMENT DE LACHRONICITE DOULOUREUSELOMBAIRE • Approche multifactorielle et non plus seulement mécanique ou mécaniciste. • Intérêt du modèle d’approche multidisciplinaire et du cadre nécessaire à son application

  27. REGISTRES THERAPEUTIQUES UTILISES • Dimension physique: kinési individuelle. • Dimension cognitivo comportementale (école du dos). • Dimension sédative: gestion des antalgiques, soins thermaux, tritement du sommeil. • Dimension subjective: soins individualisés, approche psychosomatique systématique. • Dimension sociale: travail de mise en lien avec les correspondants (MG, MTravail, M conseil)

  28. CADRE THERAPEUTIQUE UTILISE • Hospitalisation de 2 semaines • Suivi trimestriel puis semestriel en fonction de l’évolution • Evaluation clinique: sur la consommation de soins, le nomadisme, la reprise des activités sociales et professionnelles. Intérêt ++ des entretiens semi directifs

  29. EBM (evidence based medecine) should be complemented by… NBM (narrative based medecine) Greenhag, BMJ, 1999, 318, 323-325 • Attente du patient : amélioration de sa douleur et de sa capacité fonctionnelle. • Satisfaction du patient : liée surtout à l’information générale sur sa maladie • Pincus T Spine 2002;27:E133-138.

  30. CONCLUSION DE JULIEN, 80ans, lombalgique chronique: « Vous savez, les docteurs, il y ceux qui parlent avant vous et puis il ya ceux qui attendent un moment que vous ayez fini de causer »…

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