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Les nouveaux Inotropes

Les nouveaux Inotropes. Baptiste VALLEIX DES Anesth-Réa DESC Réa Med – Nice / juin 2010. Introduction. Plan. Sensibilisateurs Calciques Inhibiteurs PDE III Autres Inotropes. 1. Sensibilisateurs Calciques. Inotrope + ( ↑ tps contact actine/myosine)

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Les nouveaux Inotropes

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Presentation Transcript

  1. Les nouveaux Inotropes Baptiste VALLEIX DES Anesth-Réa DESC Réa Med – Nice / juin 2010

  2. Introduction

  3. Plan • Sensibilisateurs Calciques • Inhibiteurs PDE III • Autres Inotropes

  4. 1. Sensibilisateurs Calciques

  5. Inotrope + (↑ tps contact actine/myosine) • Vasodilatateur (canaux K-ATP dépendant) • À haute dose = IPDE III • Levosimendan (Simdax®) 1/2vie très courte → M hépatique → métabolite OR -1855 (1/2vie = 80h)

  6. Décompensation Insuffisance CardiaqueNombreux essais randomisés contrôlés… 2002 2004 2003 2002 2007

  7. Levosimendan et Sepsis (1)

  8. Levosimendan et Sepsis (2) • Réduction besoins en cathécolamines Powell and al - BJA 2007;99: 447-448 • Nombreuses études animales positives • Effet anti-inflammatoire ? Bénéfique sur la mitochondrie ? Améliore oxygénation tissulaire ? Améliore fonction rénale ? Rehberg and al – Yearbook of Intensiv Care and Emergency Medicine – 2009; 498-507 Rehberg and al – Crit Care Med 2007; 35 (12): A61 Dubin and al – Intensive Care Med 2007; 33: 485-494 Fries and al – Crit Care Med 2008; 36: 1886-1891

  9. Levosimendan et Défaillance Cardiaque Droite • Améliore couplage ventriculo-artériel droit  > dobutamine Yilmaz and al – Heart Vessels 2009;24: 16-21 • Effet lusitrope positif • étude animale positive/placebo  Embolie pulmonaire induite Kerbaul and al – Crit Care Med 2007; 35 (8):1948) Parisis and al – Am J Cardiol 2006; 98: 1489-1492

  10. Pour mémoire: HTApulm et défaillance cardiaque droite dans le SDRA = facteurs prédictifs indépendants de mortalité

  11. Levosimendan et Péri-opératoire • études / chirurgie cardiaque +++ • Intérêt démarrage pré-op si chir lourde et FeVG ↓ ??? • LEVO en bolus pré-op pontage coronarien (/placebo) = ↑ IC et ↓ tropo 48h après pontage coronarien Tritapepe and al – BJA 1996; 694-700 • Démarrage PSE LEVO avant chir cœur ouvert = ↓ durée séjour SIPO et hospitalier Tassouli and al – European J Cardiothorac Surg 2007; 32: 629-633 • En chirurgie non cardiaque Ponschab and al – Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 627-633

  12. 2. Inhibiteurs PDE

  13. PDE III spécifique de l’AMPc = ↑ AMPc • Inotrope + (↑ [Ca++]i) • Lusitrope + • Vasodilatateur (↓ [Ca++]i fibres musculaires lisses ) • Inotrope + malgré B-bloquants Lowes and al; Int J Cardiol 2001; 81: 141-149 • ↑ conso myocardique en O2 (< dobu)  ↑ ischémie chez coronariens? post-hoc Optime-CHF trial • EI: arythmie (supra-vent > vent) (<dobu) Am Heart J 2001; 141: 998-1002 • deux classes: • les bipyridines (amrinone et milrinone) • dérivés imidazolés (énoximone et piroximone) • ½ vie =2h, élimination rénale

  14. Non significatif sur mortalité/rehospitalisation à J60 Analyse post-hoc Coro >> non coro

  15. - Enomixone (PO) vsPlacebo dans l’insuffisance cardiaque sévère • 1854 patients (904 E1 / 950 E2) • Pas de différence significative • Symptomatologie clinique • Satisfaction du patient • Recours à hospitalisation • Mortalité

  16. Autres indications • En pré transplantation = efficacité id./dobutamine Aranda and al – Am Heart J 2003; 145(2) 324-329 • Suite de chirurgie cardiaque • HTA pulmonaire ( voie inhalée) Lamarche and al – Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 1081-1087 • En post pontage coronarien

  17. 3. Inotropes plus récents

  18. Vesnarinone = famille des IPDE  étude décevante • Ibopamine = agoniste dopaminergique ↑ mortalité Insuff C stade III/IV NYHA Prime-II trial • Istaroxime inotrope + (↑ [Ca]i en inhibant ATPase Na/K) lusitrope + (↑ clairance [Ca]i en stimulant SERCA2a) → avenir thérapeutique / Insuff Cardiaque étude animale Mattera and al – Am J Cardiol 2007; 99(2A) étude humaine Horizon-HF trial – Am Heart J 2009; 157: 1035-41 • Cardiac Myosin Activators = cible la myosine, ↑ tps de contact actine/myosine – conso O2 myocardique inchangée Etudes animales prometteuses J Card Fail 2006; 12:S86 et S 87 et 763 idem adultes sains • Apéline = ligand du récepteur APL (angiotensin like-1) ino/lusi/dromo + et vasodilatateur Prometteur chez l’animal / insuffisance cardiaque, étude humaine chez adultes sains J Am Coll Cardiol 2008; 52: 908-13

  19. Conclusion • Inotropes + Réanimation = Dobutamine (hormis Réanimation/USI/SIPO spécialisés) • Levosimendan = prometteur, non limité à son rôle inotrope  Sepsis? IVD/HTAp et SDRA? • Beaucoup de nouvelles molécules mais résultats décevant, intérêt en réa ???

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