PROGRAM IMUNIZACIJE U SRBIJI Dr Goranka Lon čarević Institut za javno zdravlje Srbije

1. PROGRAM IMUNIZACIJE U SRBIJI Dr Goranka Lončarević Institut za javno zdravlje Srbije

2. IMUNIZACIJA JE JEDNA OD NAJEFEKTIVNIJIH I NAJEFIKASNIJIH MERA PRIMARNE PREVENCIJE ■ Svako dete ima pravo da ne oboli od bolesti čija je prevencija moguća imunizacijom ■ Više od tri miliona spašenih života godišnje

3. ZARAZNE BOLESTI I DALJE PRETE■Vakcinama preventabilne bolesti i dalje odnose oko 3 miliona života godišnje što čini oko 5% ukupnog broja umrlih na globalnom nivou■Godišnje u svetu umire 10,6 miliona dece mlađe od pet godina od kojih 1,4 miliona od bolesti koje se mogu prevenirati vakcinama (13,2%) .

4. UČEŠĆE POJEDINIH VPB U UKUPNOM MT OD OVIH BOLESTI • morbili 38% • Hib 27% • pertusis 20% • neonatalni tetanus 13% • tetanus odraslih 1% • drugo 1%

5. DOSTUPNOST IMUNIZACIJE Imunizacija kao bazično pravo nije dostupno svima Skoro 30 miliona dečje populacije na globalnom nivou nema mogućnosti da se vakciniše protiv bilo koje zarazne bolesti (svako četvrto dete ostaje nevakcinisano) Oko milion dece rođene u Evropskom regionusvake godine ostaje nevakcinisano ili nepotpuno vakcinisano

6. CILJEVI PROGRAMA IMUNIZACIJE U EVROPSKOM REGIONU SZO■Dostizanje i održavanjevisokog obuhvata imunizacijom preporučenim brojem doza, dece određenog uzrasta, posebno one koja pripadaju vulnerabilnim grupama■ Bezbedna imunizacija■ Održavanje statusa “zemlja bez poliomijelitisa”■ Eliminacija morbila i rubele■ Prevencija kongenitalnog rubela sindroma■ Uvođenje novih vakcina

7. ZAKONSKA REGULATIVA ■Usaglašena sa preporukama SZO i regionalneevropske strategije zdravlja za sve "21 cilj za 21. vek", koje se odnose na sprečavanje, suzbijanje, eliminaciju i eradikaciju zaraznih bolesti u Evropi

8. ZAKONSKA REGULATIVA ■Zakono zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Sl. glasnik RS“125/04), član 25: vakcinacija je obavezna ■Utvrđuju se opšte i posebne mere prevencije i nadzora nad 70 zaraznih bolesti ■ Pravilnik o imunizaciji i načinu zaštite lekovima ("Sl. glasnik RS" 11/06)

9. KALENDAR VAKCINACIJE Kalendar obavezne sistematske imunizacije predstavlja redosled davanja određenih vakcina u odnosu na uzrast. Razlikuje se od zemlje do zemlje (broj i vrste vakcina, broj doza, uzrast u kome se vakcine aplikuju)

10. KALENDAR VAKCINACIJE ■ Uslovljen je varijacijama vezanim za aktuelnu epidemiološku situaciju, socijano-ekonomsku razvijenost, sistem organizacije zdravstvene službe i kulturološke prilike■ Duga tradicija u sprovođenju imunizacije u Srbiji koja je među prvima počela sa primenom pojedinih vakcina

11. OBAVEZNE VAKCINE ZA SISTEMATSKU IMUNIZACIJU

12. CILJ SISTEMATSKE IMUNIZACIJE ■ Dostići i održati 95% i viši obuhvat programom obavezne imunizacije na nivou celokupne populacije dece koju prema kalendaru treba vakcinisati (sva deca, svim vakcinama bez demografskih, teritorijalnih i socijalnih razlika) ■Najbolji imuni odgovor svake vakcinisane osobe

13. IMUNIZACIJA PROTIV TUBERKULOZE Preporuka SZO - sistematska imunizacija jednom dozom vakcine posle rođenja u zemljama sa visokom incidencijom tuberkuloze Sve više razvijenih zemalja prelazi na selektivni pristup - imunizacija populacije u riziku dok su druge zadržale i revakcinaciju Srbija- prilikom otpuštanja iz porodilišta,deca rođena izvan porodilišta do navršena 2 meseca, najkasnije do navršenih 12 meseci života.

14. EFIKASNOST BCG VAKCINE Rezultati studija ukazuju da ova vakcina u 80% vakcinisanih pruža zaštitu od milijarne tuberkuloze i tuberkuloznog meningitisa Efikasnost u prevenciji pulmonalne tuberkuloze prema studijama se kreće 0-80% Trajanje zaštite-nema validnih podataka

15. KRETNJE TBC MENINGITISA I OBUHVATA BCG VAKCINOM U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

16. KALENDAR VAKCINCIJE • OPV • sa 3 doze od navršena 2 meseca i mora se završiti do 6 meseci, najkasnije 12 meseci života u razmacima od 6 nedelja • revakcinacija u 2, 7, i 14. godini jednom dozom OPV • IPV • u slučajevima imunodeficijencije, • ukoliko nije započeta imunizacija do navršenih 12 meseci daje se prva doza, a nakon mesec dana se nastavlja davanjem 3 doze OPV • revakcinacija se sprovodi sa jednom dozom IPV

17. OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU ■ Teško dostupna nevakcinisana deca u marginalizovanim socijalnim grupama van zdravstvenog sistema ■ Prisustvo opština sa obuhvatom OPV3 ispod 95% odnosno 90% ■Pravovremenost imunizacijom OPV3 u 2010. godini iznosila je 79% ■Održavanje visokog kvaliteta AFP nadzora na svim nivoima ■ Neme zone i propušteni slučajevi

18. KRETANJE POLIOMIJELITISA I OBUHVATA OPV3U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

19. ERADIKACIJA POLIOMIJELITISA • Evropski region SZO “polio-free” 2002. godine • Nacionalni plan aktivnosti za “polio-free” status (2009-2011. godina) • Prvi slučajevi poliomijelitisa izazvanog divljim virusom u Evropskom regionu nakon dostizanja “polio-free” statusa 2002. godine (Tadžikistan-april 2010. godine)

20. Rizik od transmisije nakon importacije divljeg polio virusa: Evropski region SZO, 2011.

21. KRETANJE DIFTERIJE I OBUHVATA DTP3 U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. god.

22. KALENDAR IMUNIZACIJE Primovakcinacija DTP vakcinom od navršena 2 meseca života sa 3 doze do navršenih 6 meseci, najkasnije do navršenih 12 meseci, revakcinacija u 2. godini Revakcinacija u 7. godini sa DT i u 14. godini sa dT Nevakcinisane, nepotpuno vakcinisane ili osobe bez dokaza o vakcinaciji primaju nedostajuće doze odgovarajuće vakcineshodno uzrastu u razmaku 0, 1 i 6 meseci

23. EFIKASNOST VAKCINE Trajanje imuniteta posle primarne serije i buster doze iznosi najmanje 10 godina Efikasnost vakcine je oko 90% Ako se bolest i javi u potpuno imunizovanih osoba biće sa blažom kliničkom slikom

24. KRETANJE OBOLELIH OD PERTUSISA I OBUHVATA DTP3 U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. godine

25. OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU ■ Nepouzdanost dijagnoze na osnovu kliničke slike odnosno nedostatak laboratorijske dijagnostike ■ Teškoće u nadzoru nad kontraindikacijama i neželjenim reakcijama nakon imunizacije ■ Ograničena dostupnost acelularne pertusis vakcine

26. EFIKASNOST VAKCINA PROTIV PERTUSISA Trajanje vakcinalnog imuniteta: 5-10 godina (može biti i duže kod acelularne vakcine). Efikasnost: 70-90% posle treće doze. Pomeranje obolevanja ka starijem uzrasnom dobu u Evropskom regionu i pored visokog obuhvata objašnjava se slabljenjem vakcinom indukovanog imuniteta tokom vremena.

27. IMUNIZACIJA PROTIV TETANUSA Imunitet na tetanusni toksin se može steći samo imunizacijom Oboljenje ne ostavlja zaštitu od budućih infekcija, jer mala količina toksina dovoljna da izazove bolest, nije dovoljna da stimuliše produkcijuantitela

28. EFIKASNOST VAKCINE PROTIV TETANUSA Trajanje imuniteta posle primarne serije i buster doze je najmanje 10 godina Efikasnost iznosi oko 90% SVAKA povreda integriteta kože mora biti povod za proveru vakcinalnog statusa od strane zdravstvenog radnika i primenu postekspozicione zaštite protiv tetanusa prema Pravilniku!

29. NEONATALNI TETANUS ograničenja u imunizaciji ■Teško dostupna populacija nevakcinisanih žena u marginalizovanim grupama van školskog i zdravstvenog sistema ■Oko 1% porođaja bez stručne pomoći ■U 2009. godini registrovan je prvi slučaj neonatalnog tetanusa nakon deset godina

30. KRETANJE OBOLELIH OD MORBILA I OBUHVATA VAKCINACIJOM U SRBIJI U PERIODU 1953-2010. godine

31. Epidemiološke karakteristike • ■ 1997. epidemija sa oko 4000 obolelih (inc. 43/100 000) u kojoj su registrovani poslednji smrtni ishodi (7) u Srbiji • ■decembar 2006., usvojen Plan aktivnosti za eliminaciju morbila i prevenciju KRS

32. Epidemija morbila, 2007 • ■ 201 slučaj (2,68/100 000); 73,6 % južno-bački i 24,9% zapadno-bački okrug • ■ Indeksni slučaj i većina registrovanih slučajeva je iz visoko-rizične populacije, D4 genotip, importovan iz BIH • ■ Naredba o proglašenju epidemije epidemijom od većeg epidemiološkog značaja (Službeni glasnik R. Srbije 18/07)-obavezna vanredna imunizacija i vanredni epidemiološki nadzor • ■oko 87 % nevakcinisani i nepotpuno vakcinisani, 45% obolelih predškolski i školski uzrast

33. Epidemija morbila, 2010-2011 ■ 356 slučaj (4,74/100 000); 80 %jablanički, 17% nišavski okrug ■ Indeksni slučaj i većina registrovanih slučajeva je iz visoko-rizične populacije, D4 genotip, importovanizNemačke ■oko 90% obolelihnevakcinisani i nepotpuno vakcinisani ■ 31,8% uzrasta 0-4 godine, > 30 godina 27,3%

34. OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU ■Teškoće u implementaciji Nacionalnog plana aktivnosti za eliminaciju morbila ■ Nadzor na teritoriji cele Republike uspostavljen februara 2009. godine Dostizanje i održavanje obuhvata iznad 95% na nacionalnom i okružnim nivoima, pravovremenost MMR u 2010. godini 84,1% ■ Primena dopunskih imunizacionih strategija ■

35. IMUNIZACIJA PROTIV MORBILA, PAROTITISA I RUBELE Imunizacija protiv morbila, parotitisa i rubele se sprovodi kombinovanomatenuisanom vakcinom–MMR, koja se primenjuje od 1993. godine u Srbiji. Vakcinacija MMR od navršenih 12 do navršenih 15 meseci života Revakcinacija u 7. godini Propuštena godišta u 12. godini života

36. Kretanje obolelih od parotitisaiobuhvata vakcinacijomu Srbiji u periodu 1976-2010. godine

37. OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU ■Prijavljivanje prema kliničkoj slici i podprijavljivanje obolelih ■ Epidemijski talasi u školskoj populaciji ■ Obolevanje među vakcinisanom decom (35% u 2010. godini)

38. Kretanje obolelih od rubeleiobuhvata vakcinom u Srbiji u periodu 1989-2010. godine

39. OGRANIČENJA U IMUNIZACIJI I NADZORU ■Prijavljivanje obolelih na osnovu kliničke slike ■ Poteškoće u implementaciji aktivnog nadzora nad rubelom ■ Poteškoće u prijavljivanju KRS iako su nadzorne jedinice formirane u 23 okruga, nadzor i dalje ima karakteristike pasivnog

40. IMUNIZACIJA I NADZOR NAD VIRUSNIM HEPATITISOM B ■Imunizacija protiv hepatitisa B uvedena je u Program obaveznih 2002. godine, ali je započeta tek 2005. godine ■ Neredovno i diskontinuirano snabdevanje vakcinom protiv hepatitisa B u perioduod 3 godineod uvođenja vakcinacije ■ Nedostatak adekvatne i kontinuirane laboratorijske podrške u dijagnostici akutnih hepatitisa

41. KALENDAR IMUNIZACIJE Vakcinacijom su obuhvaćena novorođenčad i nevakcinisana deca u 12. godini života Prva doza u porodilištu u roku od 24h, druga nakon mesec dana i treća nakon 6 meseci od druge doze i mora se završiti najkasnije do navršenih 12 meseci života Vakcinacija u 12. godini života se sprovodi po šemi 0,1 i 6 meseci Revakcinacija se sprovodi kod bolesnika na dijalizi i kod imunodeficijentnih slučajeva sa jednom dozom 5 godina posle potpune vakcinacije

42. KALENDAR IMUNIZACIJE (Hib) • Vacinacija je uvedenaZakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti iz 2004. godine • Sprovodi se od 2006. godine konjugovanom vakcinom • od navršena 2 meseca do navršenih 6 meseci života sa 3 doze u razmacima koji ne smeju biti kraći od mesec dana, • u uzrastu od 6-12 meseci sa 2 doze i • ukoliko nije započeta do navršenih 12 meseci života, davanjem jedne doze do navršenih 24 meseca

43. IMUNIZACIJA PROTIV OBOLJENJA IZAZVANIH HEMOFILUSOM INFLUENCE TIP B HiB vakcinacijom se redukuje nazofaringealna kolonizacija što dovodi do indirektne redukcije infekcije u odnosu na direktan efekat vakcinacije kao i antimikrobna rezistentnost Efikasnost 90-98%

44. IZAZOVI • Dostići i održati obuhvat svim vakcinama po programu u ciljnoj populaciji- pravovremeno i potpuno • Sprovođenje kampanja dopunske imunizacije propuštenih godišta • Unaprediti i ojačati nadzor- dostići zacrtane vrednosti indikatora • Marginalizovane populacione grupe ( Romi, azilanti)

45. IZAZOVI • Sprovođenje seroepidemioloških studija • Antivakcinalni lobiji, odbijanje imunizacije • Multisektorski pristup i podrška donosica odluka (politička podrška) • Elektronski registar imunizovanih lica • Privatni zdravstveni sektor • Dostupnost vakcina u apotekama

46. IZAZOVI • Implementacija strategija u planovima aktivnosti za održavanje statusa “polio-free” i eliminaciju morbila/rubele i prevenciju KRS • Funkcionisanje nacionalnih koordinacionih, ekspertskih i sertifikacionih komiteta na nacionalnom nivou

47. ZAKLJUČAK ■ Nadzor nad VPB ima karakteristike pasivnog ■ Svake godine ostaje nevakcinisano 5-10% dece ■Nakupljanje određenog broja nevakcinisane dece koja su van zdravstvenog sistema ■Ovo dovodi do snižavanja kolektivnog imuniteta stvarajući uslove za nastanak širenje infekcije

48. ZAKLJUČAK • Neophodnost uspešnije saradnje svih nosilaca Programa imunizacije zasnovane na zakonskim osnovama: -MZ Republike Srbije -RFZO -mreža I/ZZJZ -primarna zdravstvena zaštita -proizvođači i distributeri vakcina -ALIMS -lokalna samouprava ■ Neophodnost formiranja Nacionalnogsavetodavnog komiteta za imunizaciju

49. ZAKLJUČAK ■ Neophodnost izmenezakonskihipodzakonskihakata, odnosno kalendara imunizacije uvođenjem kombinovanih vakcina, IPV i acelularne pertusis vakcine u primovakcinaciju, kao i proširivanjem liste bolesti protiv kojih se sprovodi imunizacija

50. ■ Cilj programa obavezne imunizacije u Srbiji je da svako dete bude vakcinisano svim predviđenim vakcinama kako bi se postigao visok stepen kolektivnog imuniteta i sprečilo obolevanje i epidemijsko javljanje bolesti koje se mogu prevenirati vakcinama.