História Clínica - Anamnese

1. História Clínica - Anamnese Cristina Maria Pozzi Projeto Distúrbios do Desenvolvimernto Instituto de Psicologia USP

2. História clínica • O interrogatório de pacientes (anamnese) é um método adotado desde a Grécia Clássica; tal prática já visava naquela ocasião, aliviar o sofrimento das pessoas enfermas. • Foi apenas no último século, que a anamnese e o exame físico, nos moldes que conhecemos, foram recomendados com interesse diagnóstico. • Embora os termos “ sinal /sintoma ” também sejam conhecidos dos médicos desde a Antigüidade, foi somente no século XIX, que se tornou claro o seu caráter respectivamente, objetivo e subjetivo.

3. “ A doctor who cannot take a good history and a patient who cannot give one are in danger of giving and receiving bad treatment. “ Paul Dudley White (1886-1973) • “It is of the highest importance in the art of detection to recognize out of a number of facts, which are incidental and which are vital.” Sherlock Holmes (1859-I930)

4. Estrutura formal da História Condição da entrevista: Início da entrevista: • 1. Apresente-se nominalmente • 2. De um aperto de mão, explique o que vai fazer. • 3. Assegure privacidade e sossego. • 4. Encorajamento narrativo • 5. Organização cronológica dos fatos • 6. Síntese • 7. Fechamento da entrevista com esclarecimentos apropriados • 8. Explique sempre o que vai fazer - o passo seguinte • 9. Roupa adequada (uniforme) • 10.Linguagem corporal adequada • 11.Contatos oculares e físicos (naturais) • 12.Encorajamento narrativo - Mostre iniciativa! • 13.Senso de humor e interesse • 14.Uso do silêncio em questões polêmicas

5. Alguns aspectos da entrevista • Nós sabemos que o comportamento do médico, assim como o estilo da entrevista, têm efeitos diretos sobre a relação médico-paciente. • É preciso obter todos os detalhes precisos e necessários para o diagnóstico, o que exige habilidades que devem ser exercitadas continuamente. • Na prática diária que exercemos em hospitais públicos, comumente nos deparamos com pacientes que custam a se expressar ou compreender o significado de algumas perguntas formuladas. • Há, ainda, confusão maior quando formulamos perguntas de maneira complexa, onde a inclusão de termos técnicos propicia a erros de interpretação. • Não se esqueça que a maioria dos diagnósticos só é obtida quando conseguimos uma descrição precisa das queixas referidas pelo paciente. • Toda informação obtida numa anamnese tem dois componentes: um cognitivo e o outro afetivo ou emocional.

6. Alguns aspectos da entrevista • Informações prestadas pelos pais e/ou responsáveis imprecisas: fatores emocionais, baixo nível sócio cultural, pais que trabalham, deixam a criança ao cuidado de terceiros ou irmãos, supervalorização da queixa. • Lembrar que dados de referência do desenvolvimento podem conduzir a erros, p. ex., “ela fala de tudo”. • Estamos frente a um sistema em evolução, e a doença, incidindo em determinado momento, pode determinar parada e/ou involução desse desenvolvimento.

7. Descrição da anamnese • Queixa e duração • História da doença atual • Interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas • Antecedentes pessoais • Antecedentes familiares

8. Queixa principal e duração (QD) • Deve ser única e se possível grafada com as palavras do próprio paciente. Nunca deve ser um “diagnóstico de outro médico” e sim o motivo pelo qual o paciente procurou a ajuda médica e para o qual espera alívio. • Não devemos assinalar queixas principais como “Diabete descompensado” e sim “fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta” etc. • A razão de utilizarmos as palavras do próprio paciente objetiva esclarecer de forma clara e objetiva o seu sintoma mais intenso, o que infelizmente, nem sempre ocorre.

9. História da doença atual (HDA) • Podemos organizar a anamnese (HDA) sob dois modelos; • A história inclui os antecedentes pessoais (CGNP, DNPM) pois teve algum evento pré ou perinatal e vem à consulta no período de lactente devido a encefalopatia crônica não progressiva (Paralisia cerebral, p. ex.) • Criança que foi normal até determinada idade e surgiram alterações que motivaram a busca do atendimento

10. História da doença atual (HDA) • Início dos sintomas, sua seqüência temporal, qualidade, intensidade, fatores agravantes e de alívio, os sintomas associados, modo de evolução (agudo, subagudo, surtos, progressivo?) assim como os problemas médicos concomitantes. A queixa é a própria doença ou é um epifenômeno de moléstia sistêmica ou neurológica ou psiquiátrica? • Nesta fase, o objetivo é obter dados sobre a presente queixa, permitindo que o paciente conte livremente sua história, enfatizando os dados mais relevantes para ele, sem interferências. • Infelizmente alguns pacientes mais prolixos (talvez mais carentes ) nos obrigam a interrompê-los com vistas a obtenção de dados mais objetivos. • Devemos estar atentos, entretanto, para não interromper a seqüência lógica de pensamento do paciente, o que acarretaria grandes perdas ao diagnóstico. • Lembrar que não devemos sugestionar nossos pacientes com perguntas objetivas, apesar de, às vezes serem necessárias.

11. História da doença atual (HDA) • Importante a caracterização minuciosa dos sintomas, modo de início, fatores de agravo e de melhora. • Crise convulsiva: momento da crise, se há perda de consciência, abalos, liberação de esfincter, cianose, reviramento ocular, descrição de quem presenciou, o que o paciente refere... Duração, pós crítico. • Dor • Tontura • “nervoso” • Dificuldades / atraso de fala, linguagem, aprendizado. • Queixas visuais, auditivas, motoras, coordenação. • Distúrbios esfintéricos

12. História da doença atual (HDA) • Rotina doméstica e escolar • Atividade física • Hábitos alimentares • Padrão de sono • Interação social (familiar, escolar e amigos) • Outras atividades • Temperamento

13. Interrogatório sobre diversos aparelhos e sistemas (ISDAS) • Pele e anexos • Sistema visual, auditivo, fonatório • Cardiovascular, respiratório • Gastrintestinal, renal • Músculo-esquelético • Neurológico • Psíquico • Outros

14. Antecedentes pessoais (AP) Condições de gestação, nascimento e parto (CGNP) • Gestação planejada, desejada • Pré-natal (número de consultas, intercorrências, doenças prévias e/ou específicas da gestação, uso de medicamentos, álcool, drogas ilícitas, exposição a radiações, exames realizados) • Parto (normal, fórceps, cesárea; termo/pré-termo/ pós-termo; peso de nascimento, chorou ao nascer, Apgar, precisou oxigênio, atendimento em sala de parto, UTI neonatal, tempo de internação, quando veio para primeira mamada, intercorrências no berçário, convulsões, icterícia, anóxia, infecções, etc) • Alta com quantos dias e em que condições (sucção, motricidade, atividade, sono)

15. Antecedentes pessoais (AP) Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) • Cranio caudal • Reflexos arcaicos (sucção, busca, preensão palmo-plantar, Moro, Magnus Klein, Galant, Landau, marcha reflexa) • Fixa e segue com olhar, sorriso social, sustento cefálico, preensão palmar voluntária, transferência de objetos de mãos, senta com e sem apoio, engatinha, fica de pé com e sem apoio, anda, fala primeiras palavras, frases, controla esfincteres, aprende cores, letras, números, noção de perigo, atividades de vida diária e de vida prática • Vida escolar (início, desempenho e série atual)

16. Antecedentes pessoais (AP) • Doenças comuns da infância • Vacinas (carteirinha) • Procedimentos cirúrgicos e Internações prévias. • Uso de medicamentos, alergias, traumatismos. • Acompanhamentos especializados, exames realizados.

17. Antecedentes familiares (AF) • Doenças sistêmicas e específicas (diabetes, hipertensão, obesidade, epilepsia, transtornos mentais, doenças degenerativas, AVC, enxaquecas, etc) • Heredograma (consanguinidade)

18. Condições de moradia • Residência, casal de relacionamento estável, profissão, condições de saneamento, transporte, cuidadores, quem cohabita, animais domésticos.

19. Exame clínico • Geral • Estado geral, atividade, atitude • Estado nutricional • Pele e anexos (manchas hipo e/ou hipercrômicas, angiomas, ictiose, adenomas de face, fibromas ungueais, neurofibromas, telangectasias, vesículas) • Sistema cardiovascular, gastrintestinal, endocrino, reumático, renal, respiratório.

20. Exame clínico • Específico • Exame do crânio (simetria, tamanho, deformidades, proporção, encefaloceles, sopros) e coluna vertebral (meningoceles, lipomas, disrafismo espinhal, desvios, gibosidades) • Pescoço (implantação de cabelos, desvios, pescoço curto, alado) • Extremidades distais (trofismo, simetria, edema, deformidades

21. Exame clínico • Facies (expressão emocional, mímica facial, sialorréia, dismorfismos, desvios de rima, ptose, alterações da motricidade ocular, proptose ocular, etc) • Atitude • Fala • Cognição • Exame neuromotor