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Infecções do Trato Respiratório

Infecções do Trato Respiratório. Michelle Zicker Junho/2011. Caso clínico 1. Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas.

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Infecções do Trato Respiratório

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Presentation Transcript

  1. Infecções do Trato Respiratório Michelle Zicker Junho/2011

  2. Caso clínico 1 • Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas. • EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares. • OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.

  3. Caso clínico 1 • Plantonista faz as hipóteses: • IVAS viral • Sinusite bacteriana aguda – cefaleia. • Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

  4. Caso clínico 1 • Plantonista solicita: • Hemograma • Radiografia de tórax • Teste rápido para Influenza na secreção nasal.

  5. Caso clínico 1 • Resultados... • Hemograma: • Hb 14,1 g/dL • Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda • Plaquetas: 162 000 • Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES • Teste rápido para Influenza: POSITIVO

  6. Influenza • Doença respiratória aguda, auto-limitada • Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno) • A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias • Alta taxa de ataque • Aumento da mortalidade

  7. Influenza • Transmissão: • Gotículas • Aerossóis gerados por tosse e espirros • Três gêneros: • A – mudança antigênica contínua • B • C – raramente causa doença em humanos

  8. Influenza • Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral • Supressão da quimiotaxia de neutrófilos • Aumento da aderência bacteriana Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção!

  9. Influenza • Quadro clínico: • Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo. • Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). • Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens • Ausência de imunidade por exposição • Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos

  10. Influenza • Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia • Dor de garganta • Lacrimejamento • Coriza abundante • Dor de ouvido • Rouquidão • Cansaço • Dor torácica

  11. Influenza • Exacerbação de doenças crônicas: • Asma e DPOC • Tosse persistente por meses • Insuficiência cardíaca • ↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia

  12. Influenza • Complicações infecciosas • ¾ das mortes atribuídas ao Influenza • Infecção bacteriana • Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas • Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 7-14 dias do quadro agudo

  13. Influenza • Complicações infecciosas: • Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzaee Staphylococcus aureus. • Diagnóstico • Teste rápido • Influenza A e B • Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle

  14. Influenza • Diagnóstico: • Outros: cultura viral, PCR, sorologia • HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto

  15. Influenza • Manejo: • Pacientes saudáveis, +48h de sintomas: • Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes • Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: • Redução da duração da doença em 1,5 dia • Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza • Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

  16. Influenza • Prevenção: • Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC) • Vacina: • Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades. • Até 70% dos pacientes com complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.

  17. Influenza • Indicações: • Pessoas > 60 anos • Crianças de 6 meses – 2 anos • Profissionais da saúde • Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas • TOS, TMO, HIV/AIDS • Imunodeficiência congênita • Doadores de órgãos e medula cadastrados • Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos • Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear • Doenças neurológicas incapacitantes • Usuários crônicos de aspirina

  18. Caso clínico 1 • Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS • Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante • Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido • Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica

  19. Caso clínico 2 • Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais • EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

  20. Caso clínico 2 • Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda • Prescreve amoxicilina por 14 dias • Libera a paciente.

  21. Sinusite aguda • Definições: • Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários. • Aguda: até 4 semanas de sintomas • Crônica: > 12 semanas

  22. Sinusite aguda Pacientes com sintomas sinusais Rinosinusite aguda Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda

  23. Sinusite aguda • Causas: • Fatores do hospedeiro • Rinite alérgica • Anormalidades anatômicas • Neoplasias • Fibrose cística • Síndrome dos cílios imóveis • Fatores externos • Infecções bacterianas, virais e fúngicas • Tabagismo • Exposição ocupacional

  24. Sinusite aguda • Sinusite bacteriana aguda: • Infecção viral aguda: • Obstrução dos óstios de drenagem dos seios • Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco • Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)

  25. Sinusite aguda • Sinusite bacteriana aguda: • Aspiração do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitária: • Crescimento de bactéria em 59% • Streptococcus pneumoniae 41% • Haemophilus influenzae 35% • Anaeróbios: 7% • Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461

  26. Sinusite aguda • Fungos: • Suspeitar em imunossuprimidos: • TOS • Neoplasias hematológicas • Neutropenia • AIDS avançado • Diabetes

  27. Sinusite aguda • Quadro clínico: • Dor/pressão facial • Obstrução nasal • ↓ olfato • Secreção nasal • Gotejamento nasal posterior • Espirros • Cefaleia • Dor maxilar • Febre

  28. Sinusite aguda • Complicações: • Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia) • Tromboflebite séptica do seio cavernoso • Meningite • Empiema subdural • Abscesso cerebral

  29. Sinusite aguda Diante de um paciente com sinusite aguda: Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?

  30. Sinusite aguda Esse paciente tem sinusite aguda? Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?

  31. Sinusite aguda • Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda: • Padrão ouro: punção dos seios paranasais com cultura • Tecnicamente difícil • Desconfortável • Cara Utilidade no PS??? Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!

  32. Sinusite aguda • Williams et al, prospectivamente: • 247 pacientes com sintomas de sinusite • Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico • Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições • 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado • Nenhum fator isoladamente teve poder discriminatório Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.

  33. Sinusite aguda

  34. Sinusite aguda • Hansen et al: • 147 pacientes com suspeita • TC seios da face • Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal • Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento • 70% submetida a punção • 53% receberam o diagnóstico Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.

  35. Sinusite aguda • Exame de imagem: • Engels et al em meta-análise: • Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: • “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% • “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S90% e E61% • “Opacificação”: S41% e E85% Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862

  36. Sinusite aguda • Tratamento: • Sintomáticos: • Descongestionante oral x nasal • Anti-histamínico • Anti-inflamatórios • AINE • Corticoide intranasal • ATB: • Efeitos adversos • Custo • Emergência de resistência

  37. Sinusite aguda • Antibioticoterapia: • Duas meta-análises com resultados semelhantes: • Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas • ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% • 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

  38. Sinusite aguda Qual ATB escolher? • Preferir o menor espectro: • Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato • Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

  39. Sinusite aguda Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Azitromicina +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

  40. Sinusite aguda • Duração do tto: • Maxilar: 5 a 7 dias • Demais 7 a 10 dias

  41. Sinusite aguda • Recomendações: • Imagem não é recomendada nos casos não complicados: • Imagem não é superior ao exame clínico • Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil: Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

  42. Sinusite aguda • Recomendações: • Sinusite bacteriana aguda leve ou moderada não precisa de ATB: • Sintomáticos! • Devem receber ATB: • Sintomas graves • Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.

  43. Caso clínico 3 • Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. • EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

  44. Caso clínico 3 • Plantonista faz as seguintes hipóteses: • IVAS • Pneumonia • Sinusite bacteriana aguda • Solicitou: • RX tórax • Hemograma, bioquímica • Gasometria arterial

  45. Caso clínico 3

  46. Pneumonia comunitária • Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas. Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) + Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) + Pelo menos um dos dados abaixo: • Sinais focais de pneumonia à ausculta • Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação • Ausência de outra explicação para a doença

  47. Pneumonia comunitária • Ocorre: • Aspiração de secreção orofaríngea • Via hematogênica (endocardite D) • Inalação de aerossóis (TB ou Legionella) • Contiguidade (abscesso hepático)

  48. Pneumonia comunitária

  49. Pneumonia comunitária

  50. Pneumonia comunitária • Exames recomendados • Radiografia de tórax PA e perfil • Exames desejáveis • Hemograma • Oximetria de pulso • Gasometria arterial se oximetria alterada • Exames adicionais • De acordo com características clínicas e história do paciente

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