Anestesia General para Cirugía Oftálmica

1. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Estudiantes Postgrado Anestesiología y Reanimación UIS

2. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Introducción La cirugía oftálmica es el procedimiento quirúrgico con necesidad de anestesia más frecuentemente realizado en los países en desarrollo, por lo que el conocimiento de las técnicas anestésicas es una NECESIDAD. La población que se somete a éstos procedimientos se encuentra frecuentemente en los extremos de la vida ó tiene múltiples comorbilidades, lo que implica que el anestesiólogo conozca las repercusiones de TODAS las técnicas anestésicas disponibles.

3. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Objetivos de la Anestesia • Incluyen: • Aquinesia • Analgesia satisfactoria • Mínimo sangrado • Evitar y/o manejar el reflejo oculocardiaco • Prevención de la hipertensión ocular • Prevenir la interacción entre los medicamentos empleados y la fisiología ocular.

4. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Objetivos de la Anestesia SEGURIDAD!! 30% de las demandas por lesiones oculares relacionadas con la anestesia se asocian con movimientos oculares durante los procedimientos.

5. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Indicaciones para AG • Niños, RM, pacientes con enfermedad psiquiátrica no compensada. • Lesiones de “ojo abierto” evidentes o sospechadas • Remoción de bucles esclerales o en ojos con miopías muy altas. • Claustrofobia, dificultades para la comunicación, enfermedad de Parkinson, ortopnea. • Procedimientos prolongados.

6. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Sin Riesgo?? • Mayor posibilidad de complicaciones asociadas con la vía aérea • Mayor incidencia de NVPOP • NO SE HA DEMOSTRADO LA SUPERIORIDAD DE ALGUNA TECNICA ANESTESICA EN TERMINOS DE MORBI – MORTALIDAD.

7. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Anestesia General • Vía aérea asegurada • Estabilidad hemodinámica • Aquinesia analgesia • PIO normal constante • Perdida vítrea, hemorragia coroidal expulsiva

8. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Anestesia General • Absorción sistémica de los colirios • Conjuntiva mucosa nasal • Ducto nasolacrimal • Ojo abierto

9. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Manejo de la Vía Aérea Pacientes ancianos con comorbilidades (artritis, DM, etc) exige la disponibilidad de equipos avanzados de manejo de la VA. Posición del anestesiólogo alejado de la vía aérea: ASEGURARLA. Ubicar el dispositivo seleccionado de manera que pueda advertirse y corregirse rápidamente las extubaciones o desconexiones accidentales y asegurar todas las conexiones.

10. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Manejo de la Vía Aérea TOT vs LMA?? LMA ha demostrado seguridad adecuada, con menos respuesta hemodinámica y evitando el uso de RNM. IOT incremento de la TA hasta del 23% sobre la basal vs 7% con LMA LMA ha demostrado ausencia de cambios en la PIO. IOT produjo aumentos de la PIO de niveles basales de 7,2 +/- 1,4 a 16,8 +/- 5,3.

11. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Manejo de la Vía Aérea • Atenuación de la respuesta hemodinámica: • Lidocaína 1-1,5 mg/kg 1 a 2 minutos antes • Remifentanil 1 mcg/kg 3 a 5 minutos antes • Clonidina 5 mcg/kg 2 horas antes

12. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: RNM • Succinilcolina: • La PIO se incrementa en el primer minuto con un pico de hasta 9 mmHg en los 6 primeros minutos luego de la administración de Sch. • Explicable por contracciones tónicas de los músculos extraoculares. • Inhibición del drenaje de HA por el canal de Schlemm. • Gatos: administración de Sch en trauma ocular sin protrusión del contenido ocular. • SOLO si no se logran condiciones de IOT.

13. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: RNM • RNMND: • No incrementan PIO. • No se ha demostrado igual eficacia en obtener condiciones de IOT comparado con Sch, aún con rocuronio a 4 DE95.

14. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: RNM • Pretratamientos: • Precurarización. • Nifedipino 10 mg SL

15. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Gases • Oxido Nitroso: • No debe usarse en pacientes que reciben aire o gas intraocular. • Para evitar aumentos de la PIO debe suspenderse 15 a 20 minutos antes de la inyección de gas. • Si el paciente requiere reintervención se debe evitar N2O al menos 5 días si recibió aire ó 10 días si recibió gas.

16. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Gases • Halogenados: • Disponibles isofluorane, sevofluorane y desfluorane. • Disminuyen la PIO con efecto dosis dependiente. • Desfluorane: Recuperación más rápida. Cuidado con efecto de activación del SN simpático. • Sevofluorane: No irrita VA. Perfil cardiovascular predecible sin activación simpática. • Agitación de emergencia.

17. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Hipnóticos • Propofol: • Profilaxis NVPOP. • Atenuación de respuesta hemodinámica a la IOT y disminución de la PIO (35%) • Puede producir bradicardia por estímulo vagal y efecto simpaticolítico.

18. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Hipnóticos • Tiopental: • Dosis usuales. • Disminución de la PIO. • Precaución con hipotensión post inducción.

19. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Hipnóticos • Etomidato: • Mayor estabilidad cardiovascular. • La presencia de mioclonías en 10-60% podría incrementar la PIO. • Mayor incidencia de NVPOP.

20. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Hipnóticos • Ketamina: • Efecto variable sobre la PIO. • No se recomienda en lesiones penetrantes del globo por índice elevado de blefaroespasmo y nistagmo. • Incrementa el riesgo de NVPOP.

21. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Medicamentos: Opioides Disminución de la PIO. Mejoría de la analgesia POP. Incremento del riesgo de NVPOP.

22. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Mantenimiento Anestésico TIVA o General Balanceada. Mejor rotación de salas y recuperación más rápida con la TIVA. Menor riesgo de NVPOP con TIVA. NO DIFERENCIAS EN MORBI – MORTALIDAD.

23. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Monitoreo Monitoreo básico. Monitoreo de RNM: evitar maniobras de Valsalva en la emergencia. Monitoreo de profundidad anestésica: Evitar despertar intraoperatorio.

24. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Extubación Emergencia controlada para evitar maniobras de Valsalva. Extubación al recuperar respiración espontánea si no está contraindicado. Administración de lidocaína 1-1,5 mg/kg antes de la extubación.

25. Anestesia General para Cirugía Oftálmica NVPOP FR de Apfel: femenino, no fumador, antecedente NVPOP y uso de opioides. Profilaxis de rutina en pacientes con 2 o más FR. Cirugía de estrabismo!! Mejor combinación: dexametasona-ondansetrón.

26. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Efectos Sistémicos Medicamentos Oculares Fenilefrina: Hipertensión grave, arritmias, cefalea, temblor e isquemia miocárdica. Adrenalina: Taquiarritmias, contracciones ventriculares prematuras, angina y ansiedad. Timolol: bradicardia, hipotensión, exacerbación de asma y miastenia gravis. Ecotiofato: Efecto prolongado de Sch o AL tipo éster.

27. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Efectos Sistémicos Medicamentos Oculares Acetilcolina: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de secreciones. Ciclopentolato: Desorientación, disartria y convulsiones. Escopolamina: desorientación, alucinaciones.

28. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Efectos Sistémicos Medicamentos Oculares Acetilcolina: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de secreciones. Ciclopentolato: Desorientación, disartria y convulsiones. Escopolamina: desorientación, alucinaciones.

29. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Cuidados del Ojo en Anestesia • Ceguera Postoperatoria • Neuropatía isquémica N. Óptico • Oclusión de la Arteria Central de la Retina • Abrasión Corneal Oculopatía isquémica

30. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Flujo Ocular Sanguíneo y Perfusión • Presión arterial media • Presión venosa media • Resistencia al flujo • Flujo sanguíneo retiniano 170 ml/100gr/minuto • Flujo sanguíneo coroidal 200 ml/100gr/minuto

31. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Flujo Ocular Sanguíneo y Perfusión • Factores que afectan flujo • PaO2: O2 100% ↓ 60% Flujo • PaCO2: ↑3% por cada 1 mmHg incremento PaCO2 • TA • Presión perfusión

32. Anestesia General para Cirugía Oftálmica Conclusiones La selección de la técnica se basa en el paciente, el conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a realizar y la adecuada comunicación con el cirujano. Saber la contraindicaciones de un procedimiento o de un medicamento es tan, o más importante que saber las indicaciones del mismo.