Doit-on isoler? NON

1. Doit-on isoler?NON Emmanuelle Girou Hôpital Henri Mondor Créteil 2ème Journée Maurice Rapin

2. Antimicrobial resistance in the ICU(NNIS System) SARM : + 37% Source: www.CDC.gov

3. Questions • Les stratégies d’isolement sont-elles efficaces? • Si oui, quelles mesures sont réellement efficaces? • Les stratégies d’isolement réputées efficaces sont-elles applicables dans notre contexte d’endémie à SARM?

4. Certaines stratégies « d’isolement » sont efficaces; mais à quel prix? • Programme de base 1. Isolement de contact des malades colonisés ou infectés 2. Gants, surblouse, masque 3. Isolement jusqu’à éradication 4. Prélèvement des voisins • Programme renforcé 5. Dépistage hebdomadaire 6. Séances d’information (LDM) 7. Éradication du portage et surveillance 8. Dépistage du personnel Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996

5. Réduction pas éradication 5 mesures + 10 mesures = 15 mesures Montecalvo et al. Ann Intern Med 1999

6. Quelle est la mesure réellement efficace? Surblouse + gants versus gants seuls Pas de différence sur la prévention de la colonisation à ERV Slaughter et al. Ann Intern Med 1996

7. L’isolement de contact n’est pas efficace sans le dépistage • Si l’on ne connaît pas le réservoir de SARM, les transmissions continuent… (Girou et al. CID 1998) • Dépistage ciblé actuellement préféré au dépistage systématique, mais « émergence » de souches dans la communauté

8. Les mesures d’isolement de contact ne sont pas appliquées • Observance dans 27 hôpitaux français: (Richet et al. ICHE 1996) • Port des gants: 63% • Port de surblouse: 43% • Lavage des mains accessible dans la chambre: 52% • Chambre individuelle: 46% Peut-être ne sont-elles pas applicables?...

9. 1 an (97-98) Epidémie versus endémie Rôle de la pression de colonisation (Merrer et al., Bonten et al.)

10. Antimicrobial resistance in the ICU(NNIS System) SARM : + 37% Source: www.CDC.gov

11. Les effets pervers de la politique d’isolement

12. Effets pervers sur la prise en charge des malades isolés • C’est compliqué de rentrer dans la chambre... • Effets pervers lors des essais de transfert des malades • Durée de séjour augmentée • Effets psychologiques nuisibles pour le malade isolé • Anxiété Il y a encore plus grave….

13. Mauvais usage des gants • Les gants sont contaminés au cours des soins • Tenorio et al. CID 2001 • Patterson et al. Am J Med 1991 • Pas d’antisepsie des mains après le retrait (Lund et al.) • Notion actuelle: • Le but du jeu est de prévenir la transmission chez les malades voisins • « Le malade ne s’infecte pas avec ses propres germes…. » • Donc pas de changement entre les activités de soins

14. Kew Lai et al. Failure to eradicate VRE in a university hospital and the cost of barrier precautions. ICHE 1998 …Hand washing following interaction with patients who were not in isolation was 51% vs 100% for patients in isolation….

15. Auteurs Année Service n Compliance Albert 1981 Réa public 1212 41% et al. Albert 1981 Réa privé 297 28% et al. Doebbeling 1989 Réa 1233 40% et al. Simmons 1984 Réa 308 30% et al. Pittet 1995 Réa 450 36% et al. Watanakunakorn 1995 Réa 379 36% et al. Bischoff 1997 Réa 543 16% et al. Alzieu 1998 Réa 621 42% et al. Compliance au lavage des mains

16. Que faut-il faire maintenant? • Rappel: le mécanisme c’est la transmission manuportée! • Augmenter significativement l’observance de l ’antisepsie des mains (Austin et al. PNAS 1999) • « Nouvel » outil = Solutions hydro-alcooliques (Widmer A. CID 2000) • C’est donc le moment de changer de politique en revenant à des précautions standard pour TOUS les malades : • Observance de l’antisepsie des mains > 70% • Bon usage des gants

17. Impact de l’augmentation de la compliance à l’antisepsie des mains sur les infections nosocomiales et les bactéries multirésistantes Attack rates of MRSA Complinace with handwashing (%) % of nosocomial infection Number of study Year Pittet et al. Lancet 2000