La reconstruction mitrale

1. La reconstruction mitrale Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine

2. Introduction et définitions

3. La valve mitrale est constituée de deux feuillets : un feuillet antérieur (grande valve mitrale) un feuillet postérieur (petite valve mitrale) Physiopathologie de la valve mitrale

4. Physiopathologie de la valve mitrale Les feuillets s’insèrent sur l’anneau mitral

5. La reconstruction mitrale est préconisée essentiellement dans l’insuffisance mitrale et rarement dans le rétrécissement mitral Définitions: L’insuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche en systole. Rétrécissement mitral est une diminution de l’ouverture de la valve mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage ventriculaire gauche Introduction et définitions

6. ETO en 3D : fuite d’une valve mitrale

7. Les causes de l’insuffisance mitrale Insuffisance mitrale dégénérative, ou maladie de Barlow, la plus fréquente Endocardite infectieuse Infarctus du myocarde Les causes du rétrécissement mitral Rhumatisme articulaire  Les causes de l’insuffisance mitraleet du rétrécissement mitral

8. En cas de fuite modérée et stable : Objectif : prévention de la dilatation ventriculaire gauche Traitement : médical. En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche : 2 solutions chirurgicales possibles : le remplacement valvulaire mitral la plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier Traitements existants

9. La plastie mitrale Définitions: La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve native sans devoir la remplacer par une prothèse La plastie la plus commune est caractérisée par : • la résection d’une partie (généralement la partie centrale) d’un des deux feuillets valvulaire: le feuillet postérieur redondant • par la mise en place d’un anneau semi-rigide autour de la valve : • permet de «fixer» la réparation • empêche une dilatation ultérieure de l’anneau.

10. La plastie mitrale : Avant l’intervention Examens pré opératoires: - cardiologique - extra cardiologique - infectieux Admission du patient 48H avant la chirurgie : - Accueil du patient par l'équipe soignante - Recueil de données avec prise en charge globale du patient : physique et psychologique - Informations et consultations cardiologiques et anesthésiques Préparation cutanée: - Douche la veille de l’opération - Protocole de service : préparation 1h avant - Dépilation complète du corps - Douche avec un savon antiseptique - Bain de bouche - Prémédication - indentification du patient Descente au bloc opératoire

11. Préparation de salle et accueil du patient Première partie de la check list Préparation anesthésique du patient Induction, Intubation et pose du cathéter central Sondage urinaire effectué par la panseuse Placement du patient en décubitus dorsal Mise en place d’une sonde d’ETO par le cardiologue. Confirmation du diagnostic initial et du mécanisme de la fuite par le cardiologue en présence du chirurgien Orientation du choix de la technique opératoire: Soit plastie mitrale Soit remplacement de la valve mitrale Ce choix sera définitif lors de l’analyse visuelle de la valve. La plastie mitrale : Mise en place de la chirurgie

12. La plastie mitrale: Mise en place de la chirurgie • Badigeon du patient en trois temps par la panseuse. • Badigeon à deux reprises par l’instrumentiste • Mise en place des champs opératoires Check-list avant incision

13. La plastie mitrale : Chirurgie (1/13) • Incision cutanée et sous-cutanée • Hémostase du plan sous cutané • Sternotomie à l’aide d’une scie oscillante à batterie • Mise en place de l’écarteur avec des champs de bordures: • Trois écarteurs différents: • Ecarteur de Carpentier • Ecarteur de Cosgrove • Ouverture du péricarde Ecarteur de Carpentier Ecarteur de Cosgrove

14. La plastie mitrale : Chirurgie (2/13) • Bourses • bourse aortique entre l’adventice et la média • deux bourses veineuses  • bourse de cardioplégie au niveau de la racine de l’aorte • Héparine injectée par l’anesthésiste selon le rapport poids taille du malade • Vérification du débullage du shunt: - Eviter le risque embolie gazeuse pour l’artère - Désamorçage de la pompe pour la veine - Vérification faite avant ou après canulation aortique

15. Vérification des récupérateurs de la CEC Shunt clampé et coupé Canulation aortique entre les bourses aortiques Double canulations veineuses selon opérateur la canule de la veine cave sup est coudée, calibre des canules en fonction du gabarit du malade CEC branchée aux canules veineuses Mise en place d’une canule de cardioplégie Vérification de L ‘ACT sous héparine (actived coagulation time) Démarrage CEC, arrêt de la ventilation La plastie mitrale : Chirurgie (3/13)

16. La plastie mitrale: Chirurgie (4/13) • Isolement du cœur par le clampage aortique • Mise en route d’une cardioplégie • Indispensable car le cœur n’est plus perfusé • Objectif: protéger le cœur • cette solution riche en potassium permet de l’arrêter car celle ci passe entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les coronaires • Plus ou moins serrage des caves selon opérateur exclure totalement le retour veineux au niveau de l’oreillette droite

17. La plastie mitrale: Chirurgie (5/13) • Auriculotomie • Gestes sur la valve : • Réparation de valve postérieure: • La technique de référence la plus répandue demeure : la résection quadrangulaire du feuillet valvulaire concerné

18. La plastie mitrale: Chirurgie (6/13) 2. par le prolapsus associé à • une plicature de l’anneau • une plastie de glissement de la valve

19. La plastie mitrale: Chirurgie (7/13) • Rupture de cordage -Réparation de la valve antérieure • Lors de prolapsus de la valve antérieure la réparation est plus difficile. Elle consiste en un clivage de la tête du pilier antérieur sur la tête postérieur par élongation des cordages

20. La plastie mitrale : Chirurgie (8/13) - Réparation commissurale • La reconstruction est faite par l’intermédiaire de cordage artificiel avec plus ou moins résection valvulaire. • Parfois une simple fermeture de commissures suffit • Plus ou moins testée à l eau pour tester l’étanchéité de la plastie

21. La plastie mitrale : Chirurgie (9/13) • Annuloplastie • La plastie doit s’associer à une annuloplastie.

22. La plastie mitrale : Chirurgie (10/13) • Mise en place d’une décharge gauche dans l’oreillette avant la fermeture de celle-ci • Mise en charge du cœur par déclampage et purges des cavitées • Ablation de la décharge gauche et fermeture définitive de l’oreillette • Ablation de la ligne de cardioplégie • Pose des éléctrodes ventriculaires et parfois auriculaires

23. La plastie mitrale: Chirurgie (11/13) • Contrôle ETO

24. Selon résultat échographique : modification de la plastie si fuite peu importante Remplacement valvulaire Si le résultat échographique est positif pose de la CEC quand le malade est réchauffé, Quand le cœur est efficace et CEC arrêtée: décanulation veineuse Injection de la protamine par l’anesthésiste Objectif: antagoniser l’héparine Décanulation aortique Mise en place des redons  Hémostase, et vérification de l’ACT et confrontation à l’ACT de départ Comptage des compresses Fermeture du péricarde La plastie mitrale: Chirurgie (12/13)

25. Mise en place d’un quatrième redon en sternale Fermeture du thorax à l’aide des fils d’acier, de la sous peau puis de la peau Pansement protecteur Malade transféré en réanimation La plastie mitrale: Chirurgie (13/13)

26. Réanimation • Patient installé dans la chambre préparée au préalable. - Patient ex-tubé une fois bien réchauffé et bien éveillé. - Paramètres vitaux sont pris tous les ¼ d'heure puis toutes les heures. - Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en post- opératoire immédiat puis toutes les 4h pendant les 24 premières heures. - Protocole anti-douleur et glycémique appliqués - Mise en place du traitement par héparine. • A J2, le patient est détechniqué(ablation cathéter artériel, cathéter trois voies et la sonde urinaire) - réfection du pansement avec ablation des différents drains • Intervention du kinésithérapeute pour le premier lever accompagné du soignant en charge du patient. • Passage en unité de chirurgie cardiaque.

27. Retour de réanimation (1/2) • Surveillance des paramètres vitaux • Surveillance scopique 24H/24 jusqu’à ablation des éléctrodes péricardiques • Surv biologique • Surveillance des traitements anticoagulants • Refections des pansements : de façon journalière en stérile avec protocole bétadine jusqu’à J5 puis simple et cicatrice mis à l’air • aide à la réalisation des actes de la vie quotidienne

28. Retour de réanimation (2/2) • Evaluation de la douleur • Surveillance de la glycémie • Visite journalière du cardiologue avec réadaptation des traitements • Prise en charge • Examens à J7: • - ETT de contrôle ( protocole plastie mitrale) • - Radio pulmonaire complète • - Bilan infectieux et inflammatoire

29. Sortie du patient • Soins de suite et réadaptation J8 • Retour à domicile avec plus ou moins de réadaptation en ambulatoire (J12)

30. La plastie mitrale est actuellement plus pratiquée que le remplacement mitrale car: Prise en charge plus précoce des patients, Mortalité opératoire inférieure, Fonction ventriculaire gauche mieux préservée, Meilleure survie à long terme, Prévalence d’endocardite inférieure, Anticoagulation évitée sauf si fibrillation auriculaire Conclusion

31. Merci pour votre attention