Doç . Dr. Neziha Yılmaz RSHM BAŞKANLIĞI VİROLOJİ LABORATUVARI ŞEFLİĞİ

1. Doç . Dr. Neziha Yılmaz RSHM BAŞKANLIĞI VİROLOJİ LABORATUVARI ŞEFLİĞİ

2. VİRAL KANAMALI ATEŞRNA viruslerinin neden olduğu ciddi ve yaşamı tehdit eden kanamalı ateş ve multisistemik belirtilerle seyreden mortalite oranı yüksek bir sendromdur.Bulaş yolları değişik olup genellikle enfekte hayvanlarla temas sonucu yada artropodlarla geçen zoonotik hastalıklardır

3. VİRAL KANAMALI ATEŞ ETKENLERİ • Tek zincirli,lipid zarflı RNA virusleri • Biogüvenlik düzeyi 4 veya kategori A patojen olarak adlandırılırlar. • 4 grupta toplanır. • 1.      Filoviridae familyası • 2.      Arenoviridae familyası • 3.      Bunyaviridae familyası • 4.      Flaviviridae familyası • Dünyanın birçok bölgesinde özellikle Afrika, Güney Amerika, Ortadoğu ve Doğu Avrupa ülkelerinde endemik olarak görülür

4. KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ(CCHF) CCHF virus, Bunyaviridae familyasından Nairovirustur Fulminant seyirli akut kanamalı ateşe neden olur. Enfeksiyöz partikul içeren aerosollerle de bulaşması nedeni ile hayli patojeniktir. CCHF virus kene, kuş yabani tavşanlar taşınır. Tüm dünyada geniş dağılım gösterir. Afrika, Asya, Avrupa’da aralıklı epidemilere ve nasokomial salgınlara yol açar.

5. INSANLARA BULAŞ VE EKOLOJİ Çoğunlukla enfekte hayvanlarla temas sonucu yada artropodlarla geçen zoonotik hastalıklardır Viruslerin varlığını sürdürebilmesi canlı konakların varlığına bağlıdır. Konakların yokluğu, virusun yaşam siklusunu ortadan kaldıracaktır. Virusler başlıca aerosol, kontamine su / gıda ve artropod vektörleri ile insanlara bulaşır.

6. KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI-I Basit ve hızlı bir doğrulama testi bulunmadığından VHA tanısı için vakanın şüphe indeksi yüksek olmalıdır. Özellikle salgınlarda tanı başlangıçta klinik belirtilere göre konur. Tanıda hastalığın epidemik verileri göz önünde bulundurulmalıdır. Enfeksiyöz materyallerle çalışma riski olacağından hasta değerlendirmesi ve bakımı için gerekli minimum test yapılmalıdır.

7. KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI Tipik VHA Hastasının öyküsünde: Ø        endemik,epidemik yada tropikal bölgelere seyahat Ø        kırsal yörede bulunma (Dengue ve YF dışında) Ø        artropod yada rodentlerle temas Ø        yerli hayvanların kanı ile bulaş(CCHF ve RVF) Ø        yada hasta ile temas (nasokomial bulaş) vardır.

8. KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞTE TANI-II • Klinik bulgular tanıda önemli olmakla birlikte yaşamı tehdid eden ve benzer hastalık tablosuna neden olan bakteriyel sepsis, malaria ve diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. • Malaria, tifoıd fever, riketsia ve leptospiroz, tifoidal olmayan salmonellozis, shigellozis, relapsing fever, fulminant hepatit, meningococcemia ayırdedici tanıda düşünülmelidir. • DIC ‘e yol açan herhangi bir neden akut lökemia, lupus eritamatosis, ITP yada TTP ve hemolitik üremik sendrom (HUS) ile de karıştırılabilir. Bu nedenle VHA’lerde ayırdedici tanı önemlidir.

9. Kan biokimyası tanı için spesifik olmayıp destekleyicidir. Ø   Hematokrit normal veya erken dönemde artmıştır ØTtrombositopeni Ø   Lassa, hantaan, ve bazı ciddi CCHF vakaları dışında lökopeni kuraldır. Ø   Proteinüri ve /veya hematuri yaygın Ø   Kreatin klirensinde değişiklik Ø   ALT tipik olarak artmış olup prognostik değer taşır Ø   Biluribin ve amilaz düzeyi artmış olabilir Ø   Protrombin zamanı, aktive edilmiş parsiyel trombo plastin zamanı(APTT),pıhtılaşma zamanı ve international normalize oranı uzamıştır Ø   Fibrinojen düzeyi artmış azalmış veya normal olabilir.

10. VHA’lerin çoğunda tanının doğrulanması, serolojik metodlarla retrospektif olarak yapılır. • PCR ve ELISA gibi eksperimental hızlı tanı testleri referans laboratuvarlarda bazı ajanlar için bulunmaktadır.

11. Kesin tanı Øviral antijenlerin tesbit edilmesi Øajana spesifik IgM grubu antikorların gösterilmesi Øajana spesifik IgG grubu antikorların yada serokonversiyonun gösterilmesi Ø Doku örneklerinin Nukleik asit hibridizasyon/immunohistolojik/ Electronmikroskopik yöntemle incelenmesi ØKan yada doku örneğinden virus izolasyonu ØPCR yöntemleri gibi spesifik virolojik tekniklerle mümkündür.

12. VHA tanısı, erken dönemde( semptomlar başladıktan sonraki ilk 5 gün içinde ) kan ve doku örneklerinden virusun izole edilmesi viral antijenlerin yada nükleik asitlerin PCR ile tesbiti ve 6. günden itibaren de serumda spesifik IgM ve IgG antikorlarının ELISA ile gösterilmesi mümkün olur. Bu nedenle örneklerde numune alınış zamanı ile ilişkili olarak tanı amacıyle farklı test parametreleri aranır.

13. Vİ RUS IZOLASYONU • Virus izolasyonu tanı için GOLD STANDART’tır. • Erken dönemde viremi gösterilebilir. • Erken dönemde alınan serum yada heparinli kan/idrar/boğaz sürüntüsü/boğaz çalkantı suyu, semen, BOS ve doku örneklerinden virus izole edilebilir • ANCAK • Virus izolasyonu için klinik örnekler maksimum biyogüvenlik önlemleri (BSL-4) bulunan laboratuvarlarda hücre kültürü/ duyarlı deney hayvanlara inoküle edilir. • Virus kültür ve identifikasyonu ile tanı 3-10 gün veya daha fazla zaman gerektirir. • Virusun identifikasyonu ve ileri araştırmalar PCR ile yapılır. Tanı örneklerinin alınmasında, taşınmasında toplanmasında uygun biyogüvenlik önlemleri alınmalıdır.

14. Doku örneklerinin Nukleik asit hibridizasyon/immunohistolojik /Electronmikroskopik yöntemlerle incelenmesi • Hücre kültüründe bilinmeyen ajanlar izole edildiğinde Elektron mikroskobi ve immunohistokimyasal teknikler  oldukça faydalıdır.

15. Virus Antijenlerinin gösterilmesi • VHA’li hastalardan erken dönemde alınan serum, doku yada diğer klinik örneklerde viral antijenler rapid ELISA yada IFA tekniği ile gösterilebilir . • Virusa özgü antikorların tesbiti • Erken konvelesan serumda spesifik IgM antikorları geç konvelesan dönemde ise spesifik IgG antikorları saptanabilir. VHA’lere spesifik IgM antikorları akut hastalıkta sıklıkla gösterilebilir.

16. Viruse özgü nükleik asitlerin PCR yöntemiyle gösterilmesi • RT -PCR teknolojisine dayanan testler özellikle virus izolasyonu yapılamayan durumlarda hızlı güvenilir ve kolay testlerdir. • Standart RT ve Real time PCR metodları ileri değerlendirme için gereklidir. • Ancak klinik örneklerde bol miktarda bulunan PCR inhibitörleri nedeni ile yalancı negatiflik oranı yüksek olduğundan Real -time PCR yönteminin bu amaçla kullanılması için optimizasyonu oldukça güçtür.

17. Özetle tanı için Saha araştırmaları en azından basit , hızlı, spesifik ve sensitif bir test metodu olan ELISA ve suplemental test olarakta RT PCR ‘ı gerekli kılar.

18. VHA örneklerinin alınma, transportunda dikkat edilecek husular. • Kan örnekleri(I) • Mümkün olabilen en kısa sürede I. serum örneği alınmalıdır. İlk kan örneğinin alınmasından yaklaşık 3 hafta sonra ikinci kan örneği (konvalesan serum) alınmalıdır • IgM negatif olgularda (SEROKONVERSİYON) • IgG pozitif olgularda titre artışının gösterilmesi • Uygulamada ilk başvuru ve taburcu olurken alınmakta!

19. Kan Örnekleri(II) • Kan örnekleri vidalı kapaklı plastik(Criovial gibi) tüplere aktarılarak kapağı sıkıca kapatılmalıdır . • Dış kısmında kırılma ve dökülmeler sonucu çevrenin yada üçüncü kişilerin korunması için ikinci bir kapaklı muhafaza bulunmalıdır • Numuneler gönderilmeden önce mutlaka ilgili laboratuvar önceden telefonla (03124312882/03124355680-1261-1471) bilgilendirilmelidir. • örnekleri plastik tüplerde, bir merkeze gönderilecekse dondurulmadan, ulaşılacak mesafe ve çevre ısısı göz önünde bulundurularak yeterli miktarda buz aküleri ile birlikte , soğuk zincir kurallarına uygun (+4C de) gönderilmelidir.

20. Kan Örnekleri(II) • Her örnek için hasta adı soyadı , örnek numarası(epi no : il trafik kodu/numunenin alındığı yıl/ o ilde kaçıncı vaka olarak bildirildiği- kaçıncı serum örneği olduğu İl Sağlık Müdürlükleri tarafından yazılacak ), • numunenin alındığı ve semptomların başlama tarihi yada akut veya konvelesan serum örneği olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır

21. ........../........./200 ..................... İl Sağlık Müdürlüğü Epi Nu: KIRIM–KONGO KANAMALI ATEŞİ VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ 1. HASTA BİLGİLERİ: Adı ve SoyadıBaba adıYaşıCinsiyetiAdresiTelefonuMesleğiŞikayetlerin Başladığı TarihHastahaneye Başvuru Tarihi 2. HASTANIN ŞİKAYETLERİ:  Müracaatında veya hikâyesinde ateş  Kırgınlık  Bulantı  Kusma  Yaygın vücut ağrısı  Baş ağrısı  Halsizlik  İshal  Karın ağrısı  Hemorajik semptomlar (Belirtiniz)  Diğer (Belirtiniz) 3. EPİDEMİYOLOJİK ÖYKÜ  Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal kesime seyahat  Kene ısırması veya kene ile temas  Hayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları ile temas  Hasta kişilerin vücut salgılarıyla temas  Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka vakaların varlığı 4. LABORATUVAR BULGULARI:  Lökopeni  Trombositopeni  AST, ALT, LDH ve CK enzimlerinde yükseklik 5. VERİLEN TEDAVİ: 6. SONUÇ:  Şifa  Sevk edildi  Eksitus 7. VARSA BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER HUSUSLAR: Muayene Eden Hekimin: Görev Yeri : Adı ve Soyadı : TEL: İmzası :

22. Doku Örnekleri (I) • Formalin yada parafinle fikse edilmiş akciğer, dalak ve böbrek gibi dokular tercihedilmekle birlikte lenf nodları, kalp, pankreas, hipofiz, beyin ve karaciğer dokularıimmunohistolojik testler için kullanılır • Teknik ve zaman postmortem kontaminasyon riskini artıracağından örnekler ölümden hemen sonra mümkün olabilen en kısa sürede aseptik koşullarda alınmalı • Aseptik koşullarda alınan örnekler steril kaplara konularak muhafazaedilmelidir.

23. Doku Örnekleri (II) • Özellikle yeni olmayan ölümlerde parafin doku blokları, parafin blok alınamayan durumlarda formalin ile fikse edilmiş doku örnekleri gönderilebilir • Fikse edilmiş doku örnekleri kesinlikle dondurulmamalıdır. • Örnekle birlikte otopsi yada cerrahi rapor da gönderilmelidir. • Fikse edilmemiş taze doku örnekleri kuru buz içinde; parafin blok yada formalinle fikse edilmiş dokular dondurulmadan oda ısısında saklanıp oda ısısında gönderilmeli. • Invasıv bir yöntem biopsi / otopsiyi gerektirir.

24. Doku Örnekleri (II) • Özellikle yeni olmayan ölümlerde parafin doku blokları, parafin blok alınamayan durumlarda formalin ile fikse edilmiş doku örnekleri gönderilebilir • Fikse edilmiş doku örnekleri kesinlikle dondurulmamalıdır. • Örnekle birlikte otopsi yada cerrahi rapor da gönderilmelidir. • Fikse edilmemiş taze doku örnekleri kuru buz içinde; parafin blok yada formalinle fikse edilmiş dokular dondurulmadan oda ısısında saklanıp oda ısısında gönderilmeli.

26. RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

28. RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

29. RSHMB VİROLOJI LABORATUVARI ÇALIŞMALARI

35. Teşekkür ederim RSHMB Virolojı Laboratuvar Şefliği Cemal gursel cad No 18 Sıhhıye -Ankara Tel :0903124312882 Faks:0903124358470 E-mail: Neziha.yilmaz@saglik.gov.tr