SITUATION INHABITUELLE REVELANT UNE PANSINUSITE CHRONIQUE

1. SITUATION INHABITUELLE REVELANT UNE PANSINUSITE CHRONIQUE  H. Louati, A. Gaja, L. Ben Hassine, A. Chebbi, W. Douira, L. Lahmar, S. Ayed, I. Bellagha

2. INTRODUCTION - La proximité des cavités naso-sinusiennes avec l’orbite explique les manifestations cliniques et les complications ophtalmologiques au cours des sinusites. - Ces complications orbito-oculaires sont plus fréquentes que les complications crâniennes et endocrâniennes.

3. OBJECTIF 1/ Présenter à travers un cas clinique une manifestation atypique d’une pansinusite chronique 2/ Passer en revue les différentes complications ophtalmologiques des sinusites

4. OBSERVATION • - Nous rapportons le cas d’un garçon âgé de 13 ans qui consulte en ophtalmologie pour tuméfaction palpébrale supérieure droite récidivante évoluant depuis 6 mois. • A l’examen clinique: • + L’enfant était apyrétique • + Tuméfaction palpébrale droite non douloureuse • + Examen ophtalmologique sans anomalie: • Acuité visuelle 10/10 ODG, Fond d’œil normal

5. OBSERVATION • Une échographie orbitaire (fig.1) a été réalisée en première intention montrant une masse palpébrale supérieure interne droite siège d’une vascularisation centrale. • Le diagnostic d’une tumeur vasculaire a été suspecté. Fig.1: Echographie de l’œil droit: formation oblongue palpébrale droite hyperéchogène, siège d’une vascularisation centrale

6. Une IRM a été réalisée et a permis de redresser le diagnostic en montrant une pan-sinusite (fig.2a) compliquée de collection pré-septale palpébrale droite communiquant avec le sinus frontal homolatéral à travers une effraction osseuse de sa paroi inférieure. Fig 2a: coronale T2: comblement total des sinus frontaux, des cellules ethmoidales et des sinus maxillaires

7. Coronale T2 Sagittale T1 fatsat Gado Axiale T1 fatsat Gado Fig 2b,c,d: communication du sinus frontal avec une collection préseptale palpébrale droite( )à travers une effraction osseuse ( )

8. DISCUSSION • La gravité des complications ophtalmologiques des sinusites réside dans le risque de cécité par atteinte du nerf optique. • - Les sinus les plus souvent concernés sont les sinus ethmoïdaux et frontaux.

9. DISCUSSION Rappel anatomique et physiopathologie • - Les sinus de la face constituent à eux seuls trois parois de l’orbite : supérieure, inférieure et interne. • Le plancher du sinus frontal forme avec l’étage antérieur de la base du crâne, la paroi supérieure de l’orbite • Le toit du sinus maxillaire forme le plancher ou paroi inférieure de l’orbite • - La paroi latérale des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux forme la paroi interne de l’orbite

10. DISCUSSION Rappel anatomique et physiopathologie La propagation de l’infection vers les orbites se fait par: -Extension directe par contiguïté: après érosion des parois osseuses très fines ou par l’intermédiaire de déhiscences acquises (ostéites, fractures) ou congénitales - Extension par continuité : par l’intermédiaire du système veineux

11. DISCUSSION Principales complications • Complications pré-septales et rétro-septales. • Diagnostic: TDM +++ • Classification de Chandler: basée sur l’extension de • l’inflammation par rapport aux barrières anatomophysiologiques de l’orbite qui sont le septum(membrane fibro-élastique reliant le bord orbitaire osseux au bord périphérique des tarses des paupières) et le périoste

12. DISCUSSION Classification de Chandler: 5 stades par ordre de gravité croissante: • Stade I: cellulite préseptale: œdème inflammatoire de la paupière • Stade II: Cellulite orbitaire: oedème diffus orbitaire • Stade III: abcès sous périosté • Stade IV: abcès orbitaire • Stade V: thrombose du sinus caverneux

13. Classification de Chandler

14. DISCUSSION Cellulite pré-septale • Forme peu grave, d’évolution souvent favorable • Inflammation des paupières, sans atteinte visuelle ni de l’oculomotricité • - TDM: • + augmentation de la densité avec un épaississement • des tissus mous des paupières et de la face, sans atteinte • orbitaire • + met en évidence la sinusite causale

15. DISCUSSION Cellulite rétro-septale • Forme de gravité potentielle certaine • - Triade clinique: • + Exophtalmie • + Troubles de l’oculomotricité • + Oedème palpébral avec ouverture impossible des • paupières • TDM : infiltration diffuse des tissus orbitaires, sans abcès

16. DISCUSSION Abcès sous périosté • - Déplacement non axial du globe oculaire vers le côté opposé à la lésion. • La douleur peut être localisée et la palpation retrouve une masse fluctuante intra-orbitaire. • Atteinte visuelle et oedème papillaire peuvent se voir dans certains tableaux cliniques.

17. TDM • * collection convexe le long du mur osseux avec un épaississement de la péri-orbite. • * si lésion volumineuse, déplacement de la graisse orbitaire et des muscles oculomoteurs, avec éventuellement une atteinte osseuse associée.

18. DISCUSSION Abcès intra-orbitaire • Signes inflammatoires des groupes précédents auxquels se surajoutent une ophtalmoplégie, une chute de l’acuité visuelle, un oedème papillaire, avec présence d’une masse palpable fluctuante intra-orbitaire. • TDM • * collection hypodense homogène ou hétérogène, qui se rehausse en anneau après injection de produit de contraste. • IRM • + précise les limites de l’infection • + recherche une atteinte de la loge caverneuse

19. DISCUSSION Thrombose du sinus caverneux • Troubles de la conscience dans un contexte fébrile avec céphalées, nausées et vomissements. • Clinique: paupières d’aspect violacé • troubles de la motricité oculaire et de l’acuité • visuelle: fréquents et de mauvais pronostic • - Fond d’œil : engorgement veineux, œdème papillaire, vascularite

20. DISCUSSION Thrombose du sinus caverneux TDM et IRM: - mise en évidence de thrombose du sinus caverneux - dilatation des veines orbitaires - hypertrophie des muscles oculomoteurs - élimine un shunt artérioveineux ou un abcès cérébral associé

21. CONCLUSION - Les complications ophtalmologiques des sinusites sont graves pouvant mettre en jeu le pronostic fonctionnel et même vital. - Une tuméfaction palpébrale est une manifestation fréquente, parfois inaugurale révélant une sinusite. L’originalité de notre observation est que la tuméfaction palpébrale constatée est secondaire non à une réaction inflammatoire ou à une cellulite mais à une collection palpébrale en continuité avec le sinus frontal homolatéral à travers une effraction osseuse.