Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”

1. 2º Foro de Investigación en Salud de Argentina[Encuentro de Investigadores y Decisores] Lunes 8 y martes 9 de octubre de 2007 Panel: Agenda de investigación y evidencias: diálogo entre investigadores y decisores de política sanitaria TUBERCULOSIS Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”

2. LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA ARGENTINA Contexto y Situación Actual Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”

3. La Tuberculosis como Problema de Salud Pública CONTEXTO • La tuberculosis fue declarada como una emergencia mundial por la OMS en virtud de la carga de enfermedad en el nivel global. • En 2000, la Tuberculosis fue incluida como una de las enfermedades prevalentes cuyo control hace parte de los Objetivos para el Desarrollo del Milenio • Argentina adoptó el compromiso de los ODM y propuso metas ambiciosas de reducción del problema: • Reducción de la mortalidad y morbilidad por tuberculosis • Reducción de las brechas entre jurisdicciones y áreas

4. La Tuberculosis como Problema de Salud Pública en Argentina SITUACIÓN ACTUAL • Más de 11.000 nuevos casos de tuberculosis cada año. • 6.000 casos pulmonares que expectoran M. tuberculosis, causante de la enfermedad • Más de 1.000 de los casos anuales son niños y niñas menores de 15 años • 7600 casos anuales ocurren en población económicamente activa (20 a 64 años). • Distribución desigual de los casos en las jurisdicciones y hacia su interior, con grandes diferencias en la tasa de notificación de casos (medida del riesgo de enfermar). • Tendencia al descenso (lenta) en el país, con diferencias entre las provincias. • Más de 800 muertes anuales por tuberculosis. • Más de 650 (80,7%) sin asociación con infección por HIV o SIDA • Más de 500 (61,1%) ocurren antes de los 65 años de edad • Menos del 80% de los nuevos casos de tuberculosis bacilífera que se detectan anualmente finaliza el tratamiento • Más de 300 casos anuales de tuberculosis bacilífera abandona el tratamiento antes de finalizarlo

5. Notificación de casos de tuberculosis según localización y confirmación de laboratorio República Argentina, 2006(*) Sin confirmación Extrapulmonares 3015 34.7% 1336 11.9% Cultivo + 456 5.3% Sin especificar Pulmonares 1219 10.8% 8683 77.3% Examen Directo + 5212 60.0% (*) Cifras provisorias, 5 de octubre de 2007. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información notificada por los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Noviembre de 2007.

6. Notificación de casos de tuberculosis, todas las formas, por grupos de edad y sexo. Número y tasas por 100.000 habitantes, República Argentina. 2006(*) Tasas por 100.000 habitantes Número de casos 50.0 2000 Casos Mujeres Tasa Mujeres Casos Varones 40.0 Tasa Varones 1500 30.0 1000 20.0 500 10.0 0.0 0 0-04 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y + Casos Mujeres 207 156 165 376 524 492 403 559 419 373 287 188 Tasa Mujeres 12.6 9.3 9.7 22.6 32.6 30.4 28.5 23.4 19.6 21.8 22.4 17.8 Casos Varones 257 154 159 418 627 602 486 780 729 706 441 259 Tasa Varones 15.1 8.9 9.1 24.4 38.2 36.8 34.2 33.1 36.5 46.0 44.0 43.6 Razón de Tasas 1.2 1.0 0.9 1.1 1.2 1.2 1.2 1.4 1.9 2.1 2.0 2.5 (*) Cifras provisorias, 5 de octubre de 2006. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en los datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Ministerio de Salud. Argentina. Noviembre de 2007.

8. Notificación de casos de tuberculosis por departamento de residencia. Argentina, bienio 2004-2005 Tasas por 100.000 habitantes. 319.2 Rivadavia (SAL) 245.9 Cachi (SAL) 238.3 Gral. Güemes (CHA) 182.7 Matacos (FOR) 180.3 Ramón Lista (FOR) 148.9 Paso de los Libres (COR) 142.7 Tilcara (JUJ) 127.0 Aalberdi (SGO) Tasa Promedio 123.8 Ledesma (JUJ) 146,3 por 100.000 113.8 Rosario de Lerma (SAL) 109.8 El Carmen (JUJ) 107.2 San Pedro (JUJ) 104.3 Gral. Belgrano (CHA) 102.3 Lib. Gral. San Martín (CHA) 30.1 PROMEDIO NACIONAL RR = 55,6 3.5 San Alberto (CBA) 3.5 Gral. Villegas (BUE) 3.4 Malargüe (MEN) 3.4 Juárez Celman (CBA) Tasas por 100.000 habitantes Tasas por 100.000 habitantes 3.3 Totoral (CBA) 3.2 Sin casos Sin casos Daireaux (BUE) 3.1 Bolivar (BUE) Tasa Promedio 3.1 < 7,95 por 100.000 < 7,95 por 100.000 Puan (BUE) 2,63 por 100.000 2.9 Caseros (SFE) 2.7 7,95 7,95 – – 17,04 por 1.00000 17,04 por 1.00000 Mar Chiquita (BUE) 2.6 Las Colonias (SFE) 2.4 Jachal (SJU) 17,04 17,04 – – 32,33 por 100.000 32,33 por 100.000 1.7 Gral. Belgrano (MIS) 1.4 Gral. Roca (CBA) > 32,33 por 100.000 > 32,33 por 100.000 1.0 Río Chico (TUC) . 57 DEPARTAMENTOS SIN CASOS DE 0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0 350.0 400.0 TUBERCULOSIS EN 2004-2005 Tasas bianuales por 100.000 habitantes (2004-2005) Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en los datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país. Aires. Ministerio de Salud. Argentina. Noviembre de 2006.

10. Tendencia de la notificación de casos de tuberculosis y porcentaje de variación anual promedio para los dos últimos decenios (valor medio e intervalo de confianza del 95%). República Argentina, 1980-2006(*) Tasas por 100.000 habitantes Número de casos 70.0 20000 Número Tasa 1986 - 1996 1996 - 2006 -1,20 (IC 95%: -2,41 a +0,02) -2,32 (IC 95%: -1,50 a -3,13) 15000 10000 5000 7.0 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Número 16406 16693 17292 17305 16359 15992 14681 13369 13267 12634 12355 12181 12596 13914 13683 13450 13397 12621 12276 11871 11767 11464 11545 12278 12079 11242 11238 Tasa 61.3 60.5 61.5 60.5 56.3 52.3 47.3 42.4 41.5 39.0 38.1 37.3 38.6 41.3 40.6 38.7 38.5 35.5 34.0 32.5 31.8 30.6 30.5 32.0 31.1 29.1 28.8 (*) Cifras provisorias, 5 de octubre de 2006. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas Provinciales de Control de Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Noviembre de 2007.

11. Porcentaje de variación anual promedio de las tasas de notificación de casos de tuberculosis, todas las formas, durante el período 1995-2005 e intervalo de confianza del 95%. República Argentina, por jurisdicción, en orden decreciente de su tasa de notificación a inicio del período, en 1995. Porcentaje de variación anual promedio 10.00 5.00 0.00 -5.00 -10.00 -15.00 -20.00 JUJ SAL FOR STU CHA BUE CHU ARG ENR COR NEU RNO MIS CAP TFU SFE LAP SJU SLU CAT TUC MEN CBA SGO LAR Límite Superior -1.73 -2.20 -2.14 -0.63 1.67 -1.26 -2.22 -1.73 -3.10 1.97 -6.42 1.02 -0.64 5.47 -1.43 -2.84 -4.47 -4.78 4.38 3.64 2.70 -5.15 -3.69 5.49 -5.25 Límite Inferior -6.84 -5.90 -8.42 -5.69 -3.39 -3.12 -7.55 -3.41 -8.94 -3.92 -14.71 -7.75 -6.75 0.89 -12.31 -4.21 -10.63 -14.30 -10.06 -7.03 -2.91 -9.69 -5.67 -5.97 -13.09 Valor Central -4.32 -4.07 -5.33 -3.19 -0.89 -2.19 -4.92 -2.57 -6.07 -1.02 -10.66 -3.46 -3.74 3.15 -7.03 -3.53 -7.60 -9.67 -3.11 -1.84 -0.15 -7.45 -4.68 -0.41 -9.25 Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina. Noviembre de 2006.

12. Resultados del Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar Examen Directo Positivo en la República Argentina. 2005 Porcentaje sobre el total de casos pulmonares ED+ 100.0 77.0 80.0 63.4 60.0 40.0 20.0 9.4 8.1 5.1 0.4 0.0 EVALUADOS EXITOS ABANDONOS FALLECIDOS FRACASOS TRASLADOS Número 3653 2812 344 297 13 187 Porcentaje 63.4 77.0 9.4 8.1 0.4 5.1 Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas Provinciales de Control de Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina, Octubre de 2007.

14. LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA ARGENTINA Objetivos y Metas del Nacionales para el Control Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”

15. Objetivos de las acciones de control de la tuberculosis Epidemiológicos • Reducir la mortalidad debida a tuberculosis. • Reducir la morbilidad por tuberculosis. • Reducir el riesgo de infección por tuberculosis. • Reducir la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos. Estratégicos • Reducir la brecha entre provincias y entre departamentos en cuanto a la morbilidad y mortalidad por tuberculosis

16. Metas Nacionales para el Control de la Tuberculosis Epidemiológicas • Alcanzar una reducción anual de la mortalidad debida a tuberculosis del 10% para 2015. • Alcanzar una reducción anual de la morbilidad por tuberculosis del 8% anual. Operativos • Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis con baciloscopía positiva del esputo. • Curar el 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis con baciloscopía positiva

17. INTERVENCIONES DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS • Tratamiento apropiado y completo de todos los casos, especialmente de los casos bacilíferos. • Uso del Tratamiento Directamente Observado como estrategia para lograr la adherencia de los casos • Búsqueda de casos de tuberculosis: • Asignar prioridad al examen de contactos de los casos bacilíferos y a la búsqueda de sintomáticos respiratorios en la consulta general ambulatoria • Vacunación con BCG • Énfasis en la vacunación al nacer • Quimioprofilaxis • Menores de 15 años contactos de casos bacilíferos • Normas de bioseguridad

18. Identificación de Departamentos Prioritarios • Elevada Tasa de Notificación • Elevado Número de Casos Notificados Percentilo 75 de Tasa de notificación (con departamentos con más de 10 casos notificados) Percentilo 95 de Número de casos notificados 60 DEPARTAMENTOS DE ALTA PRIORIDAD POR ELEVADA TASA DE NOTIFICACION PARA EL BIENIO 2001-2002 25,7% del total de casos del bienio 10 DEPARTAMENTOS DE ALTA PRIORIDAD POR ELEVADA TASA DE NOTIFICACION PARA EL BIENIO 2001-2002 20,3% del total de casos del bienio ENFOQUE ESTRATEGICO AUMENTO DEL ACCESO AL TAES

19. Departamentos prioritarios por su elevada tasa de notificación o número de casos. Argentina, cifras bianuales 2002-2003 Tasas bianuales por 100.000 habitantes >110 por 100.000 40 – 109 por 100.000 30 - 40 por 100.000 Número de casos > percentil 95 • Departamentos con Tasa > percentil 75 • 68 departamentos de 14 provincias • 19,5% de la población total del país (6.900.000 habitantes) • 37,5% de los casos notificados (3.900 casos anuales) • Tasa promedio: 56,7 por 100.000 • Riesgo Relativo = 2,5 • Departamentos con Número > percentil 95 • 14 departamentos de 5 jurisdicciones • 24,5% de la población total del país (8.600.000 habitantes) • 25,8% de los casos notificados (2.700 casos anuales) • Tasa promedio: 31,16 por 100.000 • Riesgo Relativo = 1,6 82 departamentos seleccionados como prioritarios que concentran 2/3 de los casos de tuberculosis Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, Agosto 2004

20. LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA ARGENTINA Desafíos y Perspectivas para el Logro de los Objetivos de Control Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán”

21. ¿POR QUÉ LA TUBERCULOSIS CONTINÚA SIENDO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN ARGENTINA? PERCEPCIÓN DEL PROBLEMA Y TECNOLOGÍA PARA EL CONTROL • ¿Es la Tuberculosis percibida como un problema de salud pública prioritario? • Por la Comunidad • Por el Personal de salud • Por los Tomadores de Decisión • ¿Contamos con las herramientas más apropiadas para controlar la Tuberculosis? • Diagnóstico • Tratamiento del caso • Control de foco

22. ¿POR QUÉ LA TUBERCULOSIS CONTINÚA SIENDO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN ARGENTINA? ORGANIZACIÓN DE LA RESPUESTA PARA EL CONTROL • ¿Tienen los servicios de salud la organización más apropiada para el control de la tuberculosis? • Búsqueda de casos • Diagnóstico y confirmación • Tratamiento y seguimiento del caso y de los contactos • ¿Están los niveles gerenciales del sistema de salud organizados eficientemente para lograr el control? • Organización en los distintos niveles de su estructura • Continuidad de planes y disponibilidad de recursos • Monitoreo y evaluación

23. NECESIDADES DE CONOCIMIENTO E INVESTIGACIÓN PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ARGENTINA • Magnitud del problema • Cobertura de la información y sub-registro de casos • Indicadores epidemiológicos de la existencia y magnitud del problema en los distintos contextos • Percepción de la importancia del problema para la acción • Identificación de signos, patrones de búsqueda de atención y barreras percibidas por la población • Conocimientos y actitud con respecto a la curación y al riesgo de diseminación de la enfermedad • Conocimientos y actitud del personal de salud para sospechar la enfermedad y acciones para la confirmación diagnóstica • Actitud del personal de salud y la comunidad frente a las estrategias propuestas: alternativas locales

24. NECESIDADES DE CONOCIMIENTO E INVESTIGACIÓN PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ARGENTINA • Organización de los sistemas de salud • Alternativas para la búsqueda de casos en la población • Estrategias para incrementar la cobertura del examen de contactos • Alternativas para el tratamiento y seguimiento completo de los casos • Indicadores de seguimiento de las acciones • Estructuras de gerencia • Modalidades de integración del control de la tuberculosis en la Atención de la Salud: hospitales, centros de salud, nivel comunitario • Indicadores y modalidades para la supervisión y monitoreo de las acciones

25. AVANCES ACTUALES EN LA COORDINACIÓN DE UNA AGENDA CONJUNTA PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ARGENTINA • Estudio Multicéntrico sobre Tuberculosis (2007-2008), Comisión Nacional Salud Investiga: • Determinantes clave de los servicios de salud y de la comunidad asociados a la accesibilidad y a la adherencia al tratamiento y control de la tuberculosis • IPP-PAE, SECYT, Ministerio de Salud, Otros: • Epidemiología y adherencia al tratamiento • Mejoramiento y elaboración de nuevas pruebas de diagnóstico • Nuevas perspectivas en vacunas • Tratamiento