PROBLEMAS CONDUCTUALES EN LA NIÑEZ

PROBLEMAS CONDUCTUALES EN LA NIÑEZ Dr. Mario Valdivia Psiquiatra Infanto Juvenil Depto. Psiquiatría Universidad de Concepción Servicio Psiquiatría Hospital Regional

INTRODUCCION • Los niños que consultan a médicos, pediátras, neurólogos, psicólogos o psiquiatras, pueden presentar una gama de problemas de comportamiento que van desde problemas conductuales no patológicos hasta serias patologías como el Trastorno Disocial. • Estos niños en general son traídos por sus padres por iniciativa propia o a instancias del establecimiento educacional.

PROBLEMAS CONDUCTUALES: DEFINICION • El concepto Problema Conductual o Problema de Comportamiento se refiere a niños que presentan síntomas de desajuste conductual (“se portan mal”) • Entre los síntomas más frecuentes están: • Conductas agresivas, físicas o verbales, no acatar ordenes, robar cosas, iniciar peleas, amenazar o insultar, arrancarse del colegio. • Cuando un niño presenta esta sintomatología una posibilidad es que tenga un TRASTORNO DISOCIAL (TRASTORNO DE CONDUCTA), en que lo central es la violación y no acatamiento de las normas sociales, y la persistencia a lo largo del tiempo de la sintomatología.

Pero un niño con problemas conductuales puede también tener otros diagnósticos que estén produciendo la sintomatología conductual, como una Depresión o un Déficit Atencional, e incluso ser sólo problemas de comportamiento no patologicos • La importancia de establecer estas diferencias es que los enfoques terapéuticos son distintos.

SINTOMAS CONDUCTUALES • Agresividad verbal • Violencia física • Explosiones y pataletas • Hurtos • Mentiras • Correrse de clases • Desobediencia • No acatar órdenes • Peleas • Amenazas o insultos

CONDUCTAS DISRUPTIVAS: AGRESIVIDAD TRANSGRESION DE NORMAS, DESOBEDIENCIA OTRAS PATOLOGIAS SIN AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL Trastornos Hipercinéticos ( T de la Actividad y la atencion,TDAH) Episodio depresivo Episodio Maniaco Episodio Psicótico (EQZ). Trastornos Orgánicos y del Desarrollo (RM, Autismo) T. Personalidad CONDUCTAS NO PATOLÓGICAS Comportamiento antisocial de la niñez Conductas normales para la edad PATOLOGIAS CON LA AGRESIVIDAD COMO ELEMENTO CENTRAL T. Disocial T. Hipercinético-Disocial T. Oposicionista-dasafiante T. Explosivo-intermitente T. Adaptativo con T. de comportamiento

DEFINICIONES • CONDUCTAS NO PATOLOGICAS: • a) CONDUCTA ANTISOCIAL DE LA NIÑEZ: Alteraciones conductuales como peleas, agresiones, mentiras, que se dan en forma aislada y no constituyen un patrón mantenido. • b) CONDUCTAS NORMALES PARA LA EDAD: Hay algunos comportamientos disruptivos que son esperables en ciertas etapas del desarrollo. • Pataletas aisladas en el preescolar • Conducta oposicionista y desobediente entre los 3 y 4 años • Algo de agresividad (conflictos breves) en el preescolar. • “rebeldía” y desobediencia de normas aisladas en adolescentes

DEFINICIONES • TRASTORNO DISOCIAL (F91): Forma persistente y reiterada de comportamiento antisocial, agresivo o retador. Patrón mantenido de comportamiento, en que sistemáticamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales básicas para la edad. • Los comportamientos característicos de este trastorno son los hurtos, mentiras, agresiones verbales y físicas, crueldad hacia personas o animales, violencia sexual, destrucción de propiedad, desafio y desobediencias graves, fugas de la casa , faltas al colegio, inicio de incendios.

De acuerdo a la cantidad, gravedad e impacto de las manifestaciones pude clasificarse de leve o severo. También se le puede clasificar en de inicio en la niñez y de inicio en la adolescencia. Es una categoría hiper-inclusiva y posiblemente “sindromática” Incluye cuadros de alta severidad, peligrosidad y mal pronóstico y otros muchos más leves y de buena evolución Las etiologías son múltiples y en un proceso interactivo y van desde factores ambientales, modelos de crianza hasta daños orgánicos cerebrales y causas genéticas. Es frecuente la comorbilidad con trastornos de aprendizaje, trastornos por abuso de sustancias, trastornos del ánimo, compromisos orgánicos y/o cognitivos, y (según sistema clasificatorio) con TDAH.

CRITERIOS DSM IV PARA DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DISOCIAL (Conduct Disorder) • A.- Tres o más de los comportamientos deben haberse presentado en los últimos 12 meses, y al menos uno, en forma mantenida en los últimos 6 meses. • - Agresión a personas y animales • 1.- Fanfarroneo amenazas, intimidaciones verbales. • 2.- Inicio de Peleas Físicas. • 3.- Uso de armas (palos, botellas rotas, cuchillos, navajas.) • 4.- Crueldad física con personas • 5.- Crueldad física con animales. • 6.- Robo con enfrentamiento. • 7.- Forzar a alguien a una actividad sexual. • - Destrucción de la Propiedad • 8.- Inicia incendios internacionales. • 9.- Destruye deliberadamente la propiedad de otros. • - Fraudulencia o robo. • 10.- Ha violentado el hogar, auto o propiedades de otro. • 11.- Miente para obtener bienes o favores. • 12.- Robos y hurtos sin enfrentamiento. • - Violación Grave de Normas. • 13.- Permanece fuera de casa de noche. • 14.- Se ha fugado de casa durante la noche, al menos dos veces (o una pero por largo tiempo). • 15.- Hace la cimarra. • B.- Existe deterioro clínicamente significativo de la actividad social o académica. • C.- Si tiene 18 años o más, no cumple con de trastorno. antisocial de personalidad. • GRAVEDAD : Leve : Pocos comportamientos y con mínimo daño. • Moderado : Entre leve y grave • Grave : Muchos problemas de comportamiento o problemas que causen gran daño.

ETIOLOGIA DEL T. DISOCIAL • Múltiples causas interactúan de un modo variable para cada caso, de esta forma cada niño se convierte en un sistema único. • Algunos factores: • Biológicos : - Descontrol de impulsos - familias con herencia agresiva - Rol de Serotonina - Daños neurológicos • Ambientales: - Patrones de crianza violentos y agresivos - Modelos de identificación agresiva - Validación de conducta agresiva

Instrumentales: - Dificultad en la expresión de afectos - Dificultades cognitivas - Dificultades lingüísticas - Dificultades de Aprendizaje • Sociales : - Pobreza - Hacinamiento - Crisis familiares

DEFINICIONES TRASTORNO HIPERCINETICO DISOCIAL (F90.1) Cuadro clínico en el que simultáneamente se cumple los criterios para trastorno hipercinético (F90) y para trastorno disocial (F91). Con el DSM-IV se efectuarían ambos diagnósticos.

DEFINICIONES TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA (F91.3) O TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (DSM-IV) Este tipo de trastorno es característico de niños por debajo a los 9-10 años. Se caracteriza por un patrón mantenido (al menos 6 meses) de comportamiento hostil, negativista, desafiante, desobediente y provocador, pero..... No cumple con los criterios de T. Disocial (no hay actos agresivos que violen las normas, los derechos de otros o expresen violencia activa) No se presenta después del inicio de la adolescencia Frecuentemente precede la aparición del T. Disocial y para muchos seria la forma leve de un continuo de comportamiento alterado.

TRASTORNOS NEGATIVISTAS... (continuación) SUS SINTOMAS HABITUALES: Pataletas y ataques de rabia Discusiones frecuentes Desafió a adultos y no cumplimiento de ordenes Molesta a otros en forma frecuente e intencional Acusa a otros de errores y mal comportamiento Fácilmente irritable, rencoroso Baja tolerancia a la frustración Pierden el control con facilidad

DEFINICIONES TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE (F63.8) Episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad. El grado de agresividad es desproporcionado en relación al desencadenante. El episodio puede ser descrito como “raptos” o “ataque” y posteriormente el sujeto puede expresar remordimiento, arrepentimiento o vergüenza.

DEFINICIONES • TRASTORNOS ADAPTATIVO CON TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO (DSM-IV) o TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON PREDOMINIO DE ALTERACIONES DISOCIALES (F43.24):Situación clínica en que los síntomas son desajustes del comportamiento, pero son insuficientes (por la magnitud o duración) para constituir un trastorno disocial y se presentan frente a una situación estresante identificada. • Los síntomas son desadaptativos, o sea no constituyen una respuesta normal.

DEFINICIONES TRASTORNOS HIPERCINETICOS (F90) o TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD Y LA ATENCION (F90.0) o TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL/ HIPERACTIVIDAD (DSM-IV) Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque los problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo (CIE- 10)

CRITERIOS DSM IV PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD • A. (1) ó (2) • (1) Seis o más de los siguientes síntomas de Desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e inapropiados para el nivel de desarrollo. • Desatención • a) no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. • b) tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. • c) parece no escuchar cuando se le ha habla directamente. • d) no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones. • e) tiene dificultades para organizar tareas y actividades. • f) evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. • g) extravía objetos necesarios para tareas o actividades. • h) se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. • i) es descuidado en las actividades diarias. • (2) Seis o más de los siguientes síntomas de Hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e inapropiada para el nivel de desarrollo. • Hiperactividad • a) mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. • b) abandona su asiento en la clase u otras situaciones en que debe estar sentado. • c) corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado. • d) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. • e) “esta en marcha” con el “motor encendido” • f) habla en exceso • Impulsividad • g) precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas. • h) tiene dificultades en aguardar el turno. • i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. • B. Algunos síntomas estaban antes de los 7 años. • C. Algunas manifestaciones están presentes en dos o más ambientes. • D. Los síntomas provocan deterioro clínicamente significativo.

Según el DSM-IV es posible distinguir 3 tipos clínicos TDAH de tipo combinado TDAH de predominio desatención TDAH de predominio hiperactividad impulsividad

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DÉFICIT ATENCIONAL 1. SINTOMAS CENTRALES 1. Hiperactividad – Impulsividad 2. Desatención 2. OTRAS CARACTERISTICAS CLINICAS ADICIONALES

SINTOMAS CENTRALES • HIPERACTIVIDAD – IMPULSIVIDAD - Los más disruptivos - Hiperactividad: - Los síntomas como constantes movimientos, correr, saltar, encaramarse en cercas, árboles, muebles, disminuyen notablemente en la adolescencia. - Síntomas como movimiento de extremidades en su puesto, jugueteo de dedos o sensación subjetiva de desasosiego se hacen importantes. - Impulsividad: - No espera su turno, se salta pasos en pruebas, no evalúa riesgos, se pierde, no se ajusta a normas.

SINTOMAS CENTRALES • DESATENCION - Dificultad en mantener atención por tiempos prolongados en especial a estímulos repetitivos o monótonos. - Se distraen, se aburren, no terminan lo que comienzan, están en las nubes. - Se distraen por estímulos irrelevantes - Tienden a permanecer sin modificación hacia la adolescencia y la vida adulta.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS ADICIONALES • Larga duración de la sintomatología • Dificultades conductuales: falla en acatar normas, constantes olvidos, asociación a T. Disocial • Problemas académicos; tendencia al trabajo desorganizado, falta en la organización • Dificultades de relación con otros • Baja autoestima • Agregación Familiar • Alta comorbilidad • Otras dificultades maduracionales (enuresis, EEG alterados)

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES: ¿Por qué hacer tratamiento?

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS Y PATOLOGIAS CONDUCTUALES Aspectos generales Consejo y apoyo a los padres Trabajos específicos con padres y familias Intervenciones en el sistema escolar Potenciación de aspectos positivos Intervenciones psicoterapéuticas específicas Intervenciones psicosociales Intervenciones judiciales y residenciales Hospitalizaciones Psicofármacoterapia

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES: ASPECTOS GENERALES Se debe contar con un diagnóstico para diseñar el tratamiento Cada caso requiere un tratamiento diseñado específicamente Se debe considerar diagnóstico, características del menor, mecanismos etiológicos, nivel de severidad, factores sociales (redes etc) en el diseño de la terapéutica. El tratamiento debe ser multimodal e integrado El manejo clínico no es útil para delincuentes ni tampoco para problemas sociales, sólo tiene impacto en personas con patología

TRATAMIENTO: CONSEJO Y APOYO A LOS PADRES Es útil, y a veces suficiente en situaciones no patológicas y en algunos trastornos leves (disocial leve, trastorno adaptativos) Incluye: Educación acerca de desarrollo normal Educación acerca de la patología: por ejemplo, en SDA, aclarar que se trata de una condición hereditaria (genética), que no existe intencionalidad en la conducta, etc. Características de crianza “normal” y disciplina: - Necesidad de autoridad paterna asertiva y amorosa - Existencia de derechos y deberes - Actitud flexible y firme

TRATAMIENTO CON LOS PADRES: CONSEJO Y APOYO, ESTRATEGIAS DE MANEJO • Desarrollar alternativas disciplinarias distintas al castigo físico (técnicas de manejo): aislamiento, retiro de privilegios • Hablar claro, asertivamente, con adecuado lenguaje no verbal. • Manejo de las discusiones. Técnica del disco rayado, banco de niebla, interrogación negativa, extinción de conducta, tiempo fuera. • Establecer las “reglas del juego”. Acordar reglas de conducta y consecuencias de su incumplimiento (coherencia y consistencia). • Respaldar las palabras con hechos • No dar instrucciones a no ser que se esté dispuesto a asegurarse que se sigan • Reforzamiento positivo. Reconocimiento de las buenas conductas. Dedicar al joven tiempos de interacción positiva y orientados a él.

TRATAMIENTO: TRABAJOS ESPECIFICOS CON PADRES Y FAMILIAS Ya son técnicas de manejo por especialista (psicólogos y psiquiatras) cuando no ha sido suficiente el apoyo y consejería o en casos un poco más complejo. Incluye: Entrenamiento sistemático para crianza eficiente (STEP) Entrenamiento en Técnicas de manejo Conductual Trabajo en técnicas de comunicación eficiente y resolución de problemas Terapias familiares estructuradas

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES EN EL SISTEMA ESCOLAR Comunicación y contacto regular con profesor jefe y/u orientador Marcar presencia, visitas, comisión mixta salud educación Análisis de caso en conjunto Entrenamiento en técnicas de manejo de contingencia al equipo educacional Adecuación de nivel de exigencia académica (selección de establecimiento, evaluación diferenciada, adecuación curricular) Manejo de factores de riesgo ambiental (pandillas, pares, consumo de drogas) Ocupación productiva del tiempo

TRATAMIENTO: POTENCIAR ASPECTOS POSITIVOS Y DISMINUIR FALENCIAS INDIVIDUALES Establecer relación terapéutica Formación en habilidades sociales (trabajos grupales, role-playing) * Resolución de problemas * Comunicación efectiva * Expresión afectiva Entrenamiento en habilidades sociales en terapia individual Favorecer incorporación a actividades en que sea exitoso (deportes, artes) Modelar reconocimiento de logros y potenciar autoimagen positiva (autoestima) Tratar comorbilidades (Trast. aprendizaje, Trast. del animo, Trast. Hipercinético)

TRATAMIENTO:INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS ESPECÍFICAS CON EL JOVEN Trabajo en grupos o individual en control de impulso y de la cólera Psicoterapias individuales para resolución de conflictos emocionales subyacentes Terapias familiares para la resolución de conflictos en el sistema familiar

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES En los casos más leves puede efectuarse intervenciones a nivel primario para favorecer la integración a grupos de bajo riesgo (deportes, artes, religión) con adecuada supervisión, y la evitación de grupos problemáticos o pandillas Muchas veces se requieren visitas domiciliarias para evaluar riesgos, constatar maltrato o efectuar intervenciones en terreno En casos más complejos o de mayor riesgo existen programas de SENAME u otras instituciones, a veces bajo el control del sistema judicial para tratamientos intensivos de tipo ambulatorios (por ejemplo programas de reinserción familiar para niños institucionalizados por motivos conductuales, programas para niños de la calle)

TRATAMIENTO: INTERVENCIONES JUDICIALES Y RESIDENCIALES Es posible que tribunales de menores y/o de familia indiquen medidas de protección a favor de menores ya sea por un alto riesgo psicosocial o por una incapacidad de sus sistemas familiares para ejercer un control y cuidado eficientes Estas medidas van desde visitas domiciliarias y supervisión, colocaciones familiares, internaciones en lugares de protección simple, internaciones en centros de rehabilitación conductual (ej.: el antiguo Padre Luis Amigo: Pta de Parra) En caso de conductas delictivas al tribunal podrá indicar evaluaciones psiquiátricas para determinar la presencia de patología (en cuyo caso se podrá indicar tratamiento) o la ausencia de ésta (y eventual aplicación de penas) Los tratamientos residenciales para niños con problemas conductuales supone esquemas de alta intensidad de intervención con adecuado manejo de contingencia y consecuencia y protección de factores de riesgo.

TRATAMIENTO: HOSPITALIZACIONES INDICACION TERAPEUTICA DE CARÁCTER MEDICO (DEBERIA SER INDICADA POR EL PSIQUIATRA) OBJETIVOS: Observación y evaluación diagnóstica Contención de auto y heteroagresividad Manejo conductual, contingencia y consecuencia Desaferentar de redes de alto riesgo Reestructurar vínculo y funcionamiento familiar Observa, y modificar esquemas farmacológicos Prevenir maltrato MODALIDAD: Hospital diurno Domiciliaria Hospitalización completa

TRATAMIENTO: PSICOFARMACOTERAPIA GENERALIDADES No existe un tratamiento farmacológico específico para los diversos problemas de comportamiento el uso de fármacos (cuando sea necesario) debe ser siempre en el contexto de un plan terapéutico integral Su uso se aconseja en: * Tratamiento de comorbilidades (T. de animo, T. ansioso) * Tratamiento de Patologías de Base (T. hipercinético- disocial, psicosis) * Fracaso de otras medidas terapéuticas * Tratamiento sintomatológico de agresividad, impulsividad, irritabilidad

FARMACOS ESPECIFICOS ANTIPSICOTICOS Muy frecuentemente usados, útiles en conductas explosivas, en arrebatos de comportamiento agresivo, en actitud beligerante y/o paranoidea. Útiles en psicosis y estados maniacales. Atención con aplanamiento cognitivo Haloperidol: 0,01-0,05 mg/kg/día (c/6-12hrs) Tioridazina: 1-3 mg/kg/dia (c/8-12hrs), casi discontinuada por efecto cardiaco Clorpromazina: 2-6 mg/kg/día (c/8-12hrs) Risperidona: 0,03-0,17 mg/kg/dái (c/12-24 hrs) Olanzapina: 0,15-0,41 mg/kg/día (c/24 hrs)

FARMACOS ESPECIFICOS MEDICAMENTOS PARA EL DEFICIT ATENCIONAL Útiles para los cuadros comórbidos (T. Hipercinetico Disocial) o de base T. Hipercinético puro. Metifenidato 0,3-0,9 mg/kg/dosis 0,9-2,0 mg/kg/día Especial cautela por riesgo de mal uso y tráfico. Tal vez se requiera dosis altas en cuadros disociales agregados Atomoxetina 1,2 mg/kg/día Podría ser útil en TOD y en T.D. comórbidos Bupropion 3-6 mg/kg/día (c/12hrs) útil en hostilidad y agresividad

FARMACOS ESPECIFICOS ISRS: Con un importante efecto anti-impulsivo por su perfil serotoninérgico Fluoxetina: 0,5-1,0 mg/kg/día (c/24 hrs) Sertralina: 1,0-3,0 mg/kg/día (c/24hrs.) Paroxetina: 0,25-0,70 mg/kg/día ESTABILIZADORES DEL ANIMO: Útiles en bipolaridad, cuadros orgánicos (anticonvulsivantes), y en cuadros de importante descontrol impulsivo Carbamazepina: 10-20 mg/kg/día Valproato: 10-60 mg/kg/día Litio: 10-30 mg(kg/día

FARMACOS ESPECIFICOS β-BLOQUEADORES: Útiles en cuadros con daño orgánico, se pueden requerir dosis muy altas Propranolol: 2-8 mg/kg/día (c/8-12 hrs) ANTAGONISTAS OPIACEOS: Se le ha descrito utilidad en conductas auto y hetero-agresivas en menores con Trastorno Generalizado del Desarrollo (Autismo) Naltrexona: 0,5-2,0 mg/kg/día

DERIVACION A PSIQUIATRIA Cuadros leves (situaciones no patológicas, T. disocial leve, algunos T. oposicionistas) podrían tratarse en atención primaria Se sugiere derivar: * Casos graves, conductas de alta peligrosidad (violencia sexual, uso de armas) * Gran nivel de descontrol y agresividad física * Comorbilidad grave (Ej.: alteración emocional) * Disfunción familiar severa * Mala respuesta al tratamiento

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