MEDİASTEN ve DİYAFRAM HASTALIKLARI

1. MEDİASTEN ve DİYAFRAM HASTALIKLARI Doç. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Sunum Planı Mediasten hastalıkları Mediasten kitleleri Mediasten tümörleri Mediasten kistleri Mediasten enfeksiyonları Mediastinal LAP Trakea hastalıkları Özefagus hastalıkları Diyafram hastalıkları Diyafram paralizisi Diyafram evantrasyonu Diyafram rüptürü Diyafram hernileri Diyafram tümörleri

3. Mediasten Bölümleri Üst kenar: Torasik inlet Alt kenar: Diyafram Ön kenar: Sternum Arka kenar: Vertebra • Anteriormediasten:Sternumun arkasında, innominatevenininferioru, perikard ve büyük damarların önü • Orta mediasten: Perikardın ön yüzü ile vertebralkorpusun ön yüzü arası • Posteriormediasten: Gerçek bir boşluk değil, her iki paravertebralsulkus veya kostovertebral bölgeyi ifade eder

4. Anteriormediasten Timus Tiroid ve paratiroidinsubsternal uzanımı Arkus aorta ve ana dalları İnnominatvenler Lenfatik damarlar ve lenf nodları Konnektif doku Orta mediasten Kalp Perikard Trakea ve ana bronşlar Hiluslar Lenf nodları Frenik ve vagus sinirleri Posteriormediasten Özofagus İnen aort Azigos ve hemiazigosvenleri Duktustorasikus Lenf nodları Vagus siniri ve sempatik zincir Konnektif doku

5. Bölümlere göre sık rastlanan mediasten kitleleri

6. Mediasten kitlelerinin yerleşimi

7. Maligniteinsidansı Ön mediasten %59 Orta mediasten %29 Arka mediasten %16 Gençlerde; lenfoma, teratom Yaşlılarda; nörojenik tümörler

8. MEDİASTEN TÜMÖRLERİ TİMOMA 50-60 yaş, E=K >40 yaş hastalarda anteriormediastinal kitlelerin en sık nedeni Asemptomatik, kompresyon/invazyona bağlı sm, paraneoplastik sendrom Radyoloji; anteriormediastende yuvarlak/oval kitle, kistik alanlar, nekroz sık Tedavi; genellikle cerrahi, RT tartışmalı, KT sonuçları değişken

9. GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER 3 gruptur; Teratom, seminom, nonseminamatözgerm hücreli tümörler Teratom, 20-30 yaş K/E=1/1 Diğerleri 30-40 yaş erkeklerde En sık mediastinalgerm hücreli tümör; teratom Matürteratomlarınmalignite potansiyeli düşük Grafide; büyük mediastinal kitleler, kalsifikasyon görülebilir Tedavi; teratomda cerrahi, seminomda RT/KT, diğerlerinde cerrahi ve KT

10. HODGKİN LENFOMA 20-55 yaş, E/K=1.4/1 Sıklıkla ön mediastende Asemptomatikservikal veya supraklavikular LAP Kilo kaybı, ateş, gece terlemeleri Bilateral asimetrik lenf nodu tutulumu RT sonrası %20 kalsifikasyon görülür Tedavi; RT, KT, KIT

11. NÖROJENİK TÜMÖRLER Posteriormediastinal kitlelerin %90’ı nörojenik Schwannoma 50 yaş, nörofibroma 20-40 yaşlarda, K/E=1/1 Sıklıkla asemptomatik Kitle etkisi/sinir sıkışmasına ait semptomlar Grafide; yuvarlak/oval kitleler, kostadadeformite, kalsifikasyon Tedavi; cerrahi RT önerilmez

12. MEDİASTEN KİSTLERİ Bronkojenik Kist Tüm mediastinal kitlelerin % 20’si, Tüm mediastinal kistlerin % 60’ını oluşturur Posteriormediasten yerleşimli İntraparankimal ve mediastinal yerleşebilir Nadiren trakeobronşial ağaçla ilişkilidir Asemtomatiktir Semptomlar genellikle basıya bağlıdır % 50 subkarinal, % 20 paratrakeal, % 10 retrotrakeal

13. İnce duvarlı, kalsifikasyon içerebilir Kendiliğinden kaybolabilir Tedavi; Asemptomatik ise gözlem Cerrahi mutlak endikasyonları; Malignite şüphesi, Semptom varlığı (ağrı, öksürük, hemoptizi, disfaji), Hava-sıvı seviyesi, Bronkopulmoner iştirak, Enfeksiyon

14. 2. Gastroenterik kistler Periosefagial lezyonlardır GİS ile ilişki nadirdir Genellikle asemptomatik Komşu organ bası semptomları olabilir Tanı; Osefagial ultrason, Toraks BT, Üst GİS’in kontrastlı grafileri, Ektopikgastrik mukoza için 99Tc sintigrafisi. Tedavi: Tanı konulduğunda rezeksiyon

15. 3) Nöroenterik kistler • 1 yaş altında sık • Meninkslerle ilişkili • Torasikspindefektleri ile birlikte • BT tanı koydurucu • Beraberinde • Kongenitalskolyoz, • Hemivertebra, • Spinabifida görülebilir • Tedavi; total kist eksizyonu

16. MEDİASTEN ENFEKSİYONLARI Akut mediastinit Kronik mediastinit Özefagusperforasyonu Retrofarengealabse Koroner arter cerrahisi sonrası Enfeksiyonlar (Tbc, Histoplazmoz, Blastomikoz, Amip absesi, hidatik kist) Otoimmün (Behçet) Radyoterapi İlaçlar (Metiserjidmaleat)

17. Özefagusperforasyonu Akut mediastinitin en sık nedenidir Nedenleri; İatrogenik, Spontan, Travmatik, Yabancı cisim aspirasyonu Genellikle solda oluşur Klinik; genel durum bozukluğu, ateş, taşikardi Grafide; mediasten geniş Opak madde içerilerek çekilen toraks BT de opak maddenin mediastene geçiyor olması tanısal

18. Özefagusperforasyonu BT’de; mediastinal yağ doku attenuasyonunda artış, lokalize mediastinal sıvı kolleksiyonları, mediastende serbest gaz odacıkları, mediastinal lenf nodları, perikardial ve plevralefüzyonlar, akciğer parankiminfiltrasyonları, sternal ayrılma, pleuromediastinal fistül Tedavi; acil torakotomiözefageal tamir (İlk 24-48 saat içinde) >48 saat ise; drenaj, gastrostomi ile gastroözefagealreflünündekomprese edilmesi, nütrisyonel destek, yoğun bakım desteği, uygun ve yeterli antibiyotik

19. 2) Nekrotizanmediastinit • Retrofarengeal apse sonrası gelişebilir • Etken: Orofarengial bakteriler • Servikal enfeksiyondan 48 saat sonra mediastinit gelişir • Nonspesifik semptomlar nedeni ile tanı gecikir • BT de mediastinal hava gözükür • Tedavi; Sistemik antibiotik, • Debridman ve geniş drenaj

20. 3) Kronik fibrozmediastinit Etkenler; mantar ve bakteriler (Tbc) Genellikle genç yaşta görülür VCS, pulmonerven/arterler, santral hava yollarının veözefagusobstruksiyon semptomları ToraksBT’de; daha çok anteriormediastinalkompartmanda lokalize ve diffüz tutulum, kalsifikasyon Fokal form; paratrakeal,subkarinal veya pulmonerhilusta kalsifikasyonlar içereren lezyonlar Diffüz form; genellikle kalsifiye olmayan bir çok mediastinalkompartmandadiffüzinfiltratif tutulum Sistemik antifungal tedavi, cerrahi eksizyon ve komplikasyonların lokal tedavisi

21. LENFADENOPATİLER Benign LAP nedenleri Tüberküloz Fungal enfeksiyonlar Sarkoidoz Silikoz Bakteriyel/viralpnömoniler Castleman hastalığı (Anjiyofollikulerhiperplazi) Malign LAP nedenleri Metastatik (sıklıkla AC ca) Lenfoma

22. Tüberküloz Sarkoidoz Silikoz Castleman hastalığı

23. Trakea hastalıkları Primermalign tümör b) Dıştan bası yapan malign ve benign lezyonlar Tiroid patolojileri Diğer mediasten tümörleri c) Benign darlıklar Post entübasyon Trakeostomi sonrası

25. DİYAFRAM HASTALIKLARI

26. DİYAFRAM PARALİZİSİ

27. Etyoloji Açık kalp ameliyatları Mediastinal ve özefagial işlemler Travma Yer kaplayan lezyonlar; aortik anevrizma, substernaltiroid, bronkojenik/mediastinal tümörler Lokal inflamasyon (plörezi, pnömoni, frenik siniri tutan herpeszoster) Mediastinal radyoterapi Periferiknöropati NM hastalıklar Viral enfeksiyonlar

28. Klinik Bulgular Tek taraflı paralizide; Sıklıkla asemptomatik Egzersiz dispnesi, ortopne, egzersiz performansında azalma Dispne sağlam diyafram tarafına yatmakla artar FM; alt zondamatite, solunum seslerinde azalma, VT’de artış İki taraflı paralizide; Ağır egzersiz dispnesi, belirgin ortopne Semptomlar supin pozisyonda artar Epigastrik ağrı, şişkinlik, çarpıntı ve hıçkırık FM; diyafram hareketleri sınırlı, takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı Tanısal bulgu; inspirasyonda abdomenin paradoksal içe hareketi

29. Direkt Grafi Hemidiyaframda yükselme, Akciğer volümlerinde azalma, Atelektazi

30. Sniff Testi Kapalı hava yoluna karşı derin inspirasyon sırasında paralize hemidiyaframda paradoksal elevasyon Bilgisayarlı tomografi skenogramında hasta yattığı için evantrasyon daha da belirgin görülür

31. SFT Tek taraflı paralizide; Hafif restriksiyon Supin pozisyona geçişle VC %15-25 azalır İki taraflı paralizide; Ağır restriksiyon (VC, FRC, RV azalır Supinde VC %75 azalır

32. Transdiyafragmatik basınç ölçümü Tanıda altın standart Pdi= Plevral basınç- intraabdominal basınç

34. EMG Frenik sinir iletiminin gösterilememesi Spontan diyafram aktivitesi

35. Tedavi Tek taraflı paralizi Nadiren tedavi gerekir Postop 3 ay kadar beklenmelidir İnfantlarda sıklıkla diyafragmatikplikasyon gerekir İki taraflı paralizi Plikasyon (floroskopide belirgin paradoksal hareket varlığında bilateral) Mekanik ventilasyon; CPAP, IPPV Travmatik paralizisi olanlarda frenik sinir sağlamsa pace takılması düşünülebilir

36. DİYAFRAM EVANTRASYONU

37. Tanım • Diyaframın bütünlüğü, şekli bozulmadan bir parçasının veya tamamının sürekli yüksek kalması • Kas lifleri yoğunluğunda belirgin bir azalma ile karakterizedir • Konjenital • Edinsel:n. phrenicus paralizisi • İnsidans1/1400 • E>K • Solda daha sık

38. Semptomlar Eğilmekle veya yatar pozisyonda şiddetli ve ilerleyici nefes darlığı Bebeklerde; akut solunum sıkıntısı ve beslenme güçlüğü Sol hemidiyaframevantrasyonu varlığında; epigastrik ağrı, şişkinlik, mide ekşimesi, kusma, geğirme, bulantı, kabızlık ve kilo kaybı Orta ve ileri düzeyde Orta ve ileri düzeyde evantrasyonu olan hastaların muayenesinde, etkilenen tarafta göğüs kafesinin alt kısmında skafoid şekil oluşması, ba-tında ise dolgunluk tespit edilebilir

39. Fizik Muayene İnspirasyon sırasında alt kostal kısımların içe doğru hareketi (Hoover belirtisi) Göğüs kafesi ile abdomenin inspirasyon sırasında paradoks hareket etmesi

40. Tanı: • PA ve lateralgrafiler • Floroskopi; diyafram hareketleri normal fakat yavaşlamış • Tedavi: • Yenidoğanda solunum desteği gerekiyorsa plikasyon hayat kurtarıcı • Erişkinde hayatı kısıtlayan semptomlar varsa plikasyon veya eksizyon + primer onarım

41. DİYAFRAM RÜPTÜRÜ

42. Klinikte sol taraf diyafram yaralanmaları %75, sağ taraf %23, bilateral %2 oranında saptanmıştır Semptomlar Tek diyafram rüptürü varsa asemptomatik Dispne, ortopne, göğüs ağrısı , abdominal ağrı FM; Azalmış solunum sesleri, kot kırıkları, yelken göğüs, azalmış göğüs ekspansiyonu, rezonansta azalma, kardiak yer değiştirme, sirkulatuarkollaps, siyanoz Barsak seslerinin göğüste oskülte edilmesi diyafram rüptürü için tanısaldır

43. PA akciğer grafisinde; Diyaframda yükselme, Herniye olan barsak segmentlerinintoraksta gözlenmesi, Nazogastrik tüpün toraksta olması, Mediastinalshift, Bazal atelektazi “Collarsign”

44. Toraks BT Diyafram devamlılığının bozulması ya da segmental olarak tanımlanamaması, abdominal içeriğin intratorasikherniasyonu, abdominal organ konstriksiyonu,

45. Tedavi İntestinal obstrüksiyon ve organ strangülasyonu riski nedeniyle diyafram yaralanmaları saptanınca cerrahi onarım uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi; torakotomi ya da laparotomi

46. DİYAFRAM HERNİLERİ

47. Diyafram Hernileri Konjenital Bochdalek Morgagni Septumtransversumdefekti Edinsel Hiatalherni

48. BochdalekHernisi Diyafram hernilerinin en sık görülen tipi (%95) Sıklıkla sol tarafta Erişkinlerde çoğu asemptomatik Semptomlar solunumsal ya da Gİ sistemle ilişkili Geç tespit edilen olgularda dispne, göğüs ağrısı, abdominal ağrı, iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare

49. Grafide; diyafram yüksekliği, hava-sıvı seviyesi BT’de; diyaframın posteromedial bölümünde torasik yüzeye komşu, -120 ile -130 HU dansiteye sahip yuvarlak ovoid kitleler şeklindedir Diyaframın müsküler kısmında bir kesik oluşturarak V şekilli görünüme neden olurlar Diyafragmatikdefektindansitesisupradiyafragmatik ve subdiyafragmatik alanda devam eder

50. Tedavi Strangülasyon riskinden dolayı cerrahi onarım önerilebilir. Doğumsal diyafram hernilerinin cerrahi tedavisi laparotomi, torakotomi, laparoskopi, torakoskopive/veya bu prosedürlerin kombinasyonu ile yapılabilir. Diyafram defektleri, protezle ya da protezsiz kapatılabilir.