IMAGERIE DES THROMBOSES DU SYSTEME VEINEUX PORTE

1. IMAGERIE DES THROMBOSES DU SYSTEME VEINEUX PORTE  IMAGING OF PORTAL THROMBOSIS O. ZRAYER, S. ESSEGHAIER, H. TLILI, H. DALLALI, A. BACCAR, MH. DAGHFOUS Hôpital Habib Thameur, Tunis GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 36

2. Définition de la thrombose mésenterico-porte • TMP: obstruction totale ou partielle de la veine porte et/ou de la veine mésentérique supérieure par un thrombus endoluminal • aigue ou ancienne • de nature cruorique ou tumorale • urgence diagnostique et thérapeutique avec comme risques majeurs ischémie mésentérique veineuse en période aigue et hypertension portale en cas de chronicité.

3. Matériels et méthodes: • Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 3 ans (2009 à 2011) portant sur 36 patients ayant une thrombose mésentérico-porte (TMP). • Ils ont été explorés par une échographie abdominale (n=36), une TDM abdominale (n=31) et une IRM abdominale (n=7). • 19 patients avaient comme antécédents: • cirrhose sans signe de dégénérescence: 15 patients • splénomégalie méditerranéenne idiopathique: 1 patient • période post-opératoire immédiate pour chirurgie abdominale: 3 patients

4. Résultats: • L’imagerie a montré: • image directe du thrombus sous forme d’un matériel endoluminalhypodense chez tous les patients, de nature tissulaire chez 5 d’entre eux. • troubles de la perfusion hépatique (n=11) • cavernome porte (n=10) • biliopathie portale (n=1) • Des complications ont été notées chez 4 patients: • infarctus splénique (n=3) • ischémie mésentérique d’origine veineuse (n=1).

5. Résultats: • L’imagerie a permis de faire le diagnostic étiologique de la TMP chez 16 patients : • foie d’hépatopathie chronique chez 4 patients compliqué d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) chez 2 d’entre eux. • une tumeur du pancréas chez 4 patients . • une pyléphlébite secondaire à une angiocholite chez un patient. • un foie de métastases et carcinose péritonéale chez 2 patients. • CHC chez 5 patients cirrhotiques connus . • Chez 10 patients cirrhotiques connus sans dégénérescence à l’imagerie, la TMP à été considérée secondaire à la cirrhose. • L’étiologie est restée indéterminée chez les autres patients.

6. Discussion et illustrations: • Les objectifs de l’imagerie sont multiples: • Diagnostic positif de la TMP • Recherche des complications: • Signes d’ischémie mésentérique veineuse • Signes d’hypertension portale • Infarctus spléniques • Participer au diagnostic étiologique

7. Discussion: L’échographie couplée au Doppler: • Signes directs d’un thrombus aigu de la VP: Se: 83-88%, Sp : 93% • thrombus sous forme d’un comblement endoluminalhypoéchogène puis hyperéchogène avec élargissement du diamètre de la veine • absence de remplissage au Doppler couleur • absence de flux enregistré au Doppler pulsé avec turbulence en amont du thrombus

8. Limites: • peu performante pour la détection des thrombus de la VMS et de la veine splénique • patient dépendant (forte corpulence, gaz digestifs) • opérateur dépendant Dilatation et comblement hypoéchogène de la VP et de la VMS Thrombose VMS ancienne calcifiée

9. La TDM: Examen de référence • Technique : • Acquisition sans injection IV de PDC à l’étage abdominal • Injection PDC 2 ml/kg avec débit de 2 à 4 ml/sec • Acquisitions après injection IV de PDC à l’étage abdomino-pelvien • phase artérielle (35 sec) • phase portale (70 sec) • phase tardive ( 4 à 5 minutes) si recherche de lésion hépatique • Reconstructions multiplanaires (RMP): préciser extension de la thrombose en aval aux branches portes intra-hépatiques et en amont aux vaisseaux splanchniques (veine splénique, VMS)

10. Signes directs du thrombus: • Thrombus: défectendoluminalhypodense avec élargissement du calibre de la veine • Hyperdensité spontanée du thrombus récent (<10jours): signe rare • Faire la différence entre un thrombus et des images de flux: les images de flux disparaissent au temps portal • Le thrombus ancien est progressivement incorporé à la paroi (= pariétalisation) ce qui entraine une transformation fibreuse et atrophique du thrombus et de la paroi veineuse: calcifications possibles ++

11. Signes indirects d’une thrombose ancienne: • Cavernome porte: réseau veineux collatéral péri-cholédocien, péri-vésiculaire et péri-cystique. • Signes d’HTP: en dehors d’une cirrhose associée elle se développe si les capacités du cavernome sont dépassées. • Troubles de la perfusion hépatique : aspect hyperdense du parenchyme correspondant au territoire portal obstrué à la phase artérielle (hypervascularisation réactionnelle) devenant isodense au reste du parenchyme à la phase portale. • Une hyper-artérialisation du foie périphérique(foie gauche et territoire postérieur du foie droit), peut se rencontrer: le cavernome apporte préférentiellement le sang portal dans le foie central en particulier dans les segments 4 et 1.

12. Femme de 75 ans TMP étendue d’étiologie indéterminée • 1ère TDM: • Troubles perfusionnels du foie: Hyperdensité du parenchyme hépatique périphérique au temps artériel avec iso densité au temps portal • Extension du thrombus à la veine splénique avec infarctus spléniques

13. TEMPS ARTERIEL TEMPS PORTAL - Homme de 30 ans, cirrhose post-virale B. - TP et troubles perfusionnels du foie: hyperdensité du foie droit au temps artériel avec isodensité au temps portal.

14. Même patiente que diapo précédente A la 1ère TDM A la TDM de contrôle après 8 mois Apparition d’un cavernome porte péri-cholédocien et péri-vésiculaire

15. Particularité: Thrombose tumorale • Visualisation d’un réseau linéaire et strié de néo-vaisseaux artériels intra-tumoraux (signe d’Okuda)= néovascularisation du bourgeon: acquisition au temps précoce indispensable. • En contexte de cirrhose, la néo-vascularisation avec « Wash-Out » du thrombus permet d’affirmer sa nature tumorale: étude dynamique indispensable pour différencier un thrombus cruorique d’un CHC endoluminal. • Intérêt de l’IRM+++ • Connaitre les tumeurs qui donnent des bourgeons tumoraux mésentérico-portes: • CHC mais pas seulement!!! • autres: Hépatocarcinomefibrolamellaire, cholangiocarcinome, métastases hépatiques, tumeur endocrine du pancréas, cancer colique

16. Femme de 79 ans suivie pour cirrhose post virale B • CHC du segment IV avec bourgeon porte tumoral: • hyper vascularisé au temps artériel et lavage au temps tardif

17. Discussion: Diagnostic des complications Ischémie veineuse mésentérique: • parois grêliques épaisses > 3 mm avec signe de la cible ou du halo après injection de PDC (œdème sous-muqueux) • turgescence des veines de drainage • épanchement intra-péritonéal • iléus intestinal presque constant • signes de gravité: • Parois fines (signe de la paroi virtuelle) • Défaut de réhaussement pariétal des anses • Aéroportie, aéromésentérie • Pneumatose pariétale

18. Femme de 43 ans, ATCD de splénomégalie méditerranéenne idiopathique. Comblement hyperéchogène de la veine porte et de ses branches intra-hépatiques et de la VMS très élargie.

19. Au complément par TDM: signes d’ischémie mésentérique!!! • TMP étendue aux branches intra-hépatiques et à la veine splénique • Signes d’HTP: splénomégalie, CVC spléno-rénales, ascite • Iléus paralytique • Ischémie mésentérique: épaississement pariétal et signe du halo au niveau d’anses grêles.

20. Discussion: Diagnostic des complications • Hypertension portale • Infarctus spléniques • Biliopathie portale: liés au développement des varices du cavernome qui sténosent et compriment les voies biliaires. Il en résulte un développement d’une réaction scléro-inflammatoire de la paroi biliaire entrainant des épaississements fibreux définitifs. • Intérêt de la cholangio-IRM • IRM: aspect le plus fréquent: épaississements fibreux irréguliers prenant tardivement le contraste des voies biliaires entourées par les varices : aspect « cholangite-like ».  IRM des cavernomes portaux à retentissement biliaire. Leclerc J-C et al. Journal De Radiologie. 2002. 83 (3) : 341-349.

21. Homme de 27 ans, cirrhose d’origine virale Cholestase biologique T portal T Artériel • Légère dilatation des VBIH en amont d’un volumineux cavernome porte avec aspect de cholangitelike des voies biliaires. • noter les troubles perfusionnels du foie T portal

22. Discussion: diagnostic étiologique • Les étiologies sont multiples, divisées en causes locales et causes générales: • Causes locales: • Cirrhose: plus fréquente • Lésion inflammatoire locale: diverticulite, appendicite, cholécystite, pancréatite • Traumatisme du système porte: chirurgie, traumatisme abdominal • Causes générales: • Syndromes myélo-prolifératifs • SAPL • Maladies systémiques: sarcoïdose, maladie de behcet • Déficit en protéine C ou S, Déficit en anti-thrombine • Contraceptifs oraux • Grossesse

23. Femme de 56 ans, cirrhose virale post hépatite B • Thrombose porte calcifiée à l’échographie • Signes d’HTP • Pas de dégénérescence au scanner • Etiologie retenue de la TMP: cirrhose

24. Femme de 76 ans. ictère et altération de l‘état général • Envahissement tumoral porte direct par un adénocarcinome de la tête du pancréas

25. Femme de 75 ans qui consulte pour syndrome angiocholitique • - Dilatation des voies biliaires en amont d’un calcul hyperdense du cholédoque distal • Thrombose totale de la branche porte droite et thrombose partielle de la branche porte gauche • Thrombose porte septique (pyléphlébite)

26. Conclusion: Le rôle de l’imagerie est primordial en cas de thrombose du système veineux porte puisqu’elle permet de préciser l’étendue de la thrombose, son retentissement, ses complications et permet dans certains cas d’en faire le diagnostic étiologique.