Les principes de la PTME

1. Les principes de la PTME Pr C. Courpotin DIU Bujumbura

2. La PTME • Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant • La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique 2 Formation PTME Gabon

3. Dynamique Virale CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Population cellulaire à longue vie Pool Plasmatique * ½ vie = 6h > 99 % Génération = 2.6 j < 1 % Pool des cellules à réplication latente CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois CD4 non Infectés * 10 9 à 12 virions circulants par jour Pool des cellules activées à réplication rapide DIU Bujumbura

4. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant La contaminationpeut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 sem Travail Acct 6 mois 12 mois Ante Nata. Travail et accouchement Post Natale 5 à 10 % 60 à 65 % 30 % 4 Formation PTME Gabon

5. Facteurs de risque de la PTME • Tout ce qui altère les membranes • Les infections sexuellement transmissibles • Tout ce qui augmente la charge virale : • La primo infection • Un stade clinique 3 ou 4 • Des CD4 bas (< 350) • Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…) Formation PTME Gabon

6. La mise en œuvre :Les 4 piliers de la PTME • La prévention primaire • La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ • La PTME proprement dite • La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles Forum International de la Santé N'Djamena

7. Etapes de la PTME après la contamination avant la contamination De la prévention primaire de la femme jusqu’au diagnostic de l’enfant et la prise en charge de la mère de l’enfant et de la famille 7 Formation Pédiatrie PTME Libreville

8. Un défi : la cascade (une PEC multidisciplinaire) Formation PTME Gabon

9. Impact de la cascade sur la PTME D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008 à préciser

10. Les deux principes de base de la PTME • Rendre la Charge virale indétectable • Généraliser l’allaitement maternel protégé Formation PTME Gabon

11. La clef de la réussite LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Toute femme enceinte VIH+ doit recevoir des ARV Formation PTME Gabon

12. ARV et PTME • Les ARV peuvent être donnés • comme prophylaxie : c’est à dire uniquement pour protéger l’enfant, dans ce cas ils peuvent être arrêtés • Ou • Comme traitement : parce que la mère a besoin d’un TARV pour elle même et dans ce cas ils seront donnés à vie DIU Bujumbura

13. Traitement ARV de la femme enceinte Fomation pédiatrique Libreville

14. Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ? • Le schéma privilégié associe : TDF + 3TC ou FTC + EFV Peut être donné aussi : TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP Formation Pédiatrie PTME Libreville

15. Formes combinées avec EFV • Existent : • TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour • TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour • Cout annuel : • TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an • TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an Formation Pédiatrie PTME Libreville

16. Fomation pédiatrique Libreville

17. Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Formation Pédiatrie PTME Libreville

18. Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Formation Pédiatrie PTME Libreville

19. Femme déjà sous TARV et qui est enceinte Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques pour la mère ou l’enfant - association ddI + d4T : risque d’acidose lactique 2. Vérifier l’efficacité du traitement : - clinique - CD4 - CV Formation Pédiatrie PTME Libreville

20. Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles depuis OMS 2010 : • Début à 14 semaines et • Allaitement protégé Formation Pédiatrie PTME Libreville

21. Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME 2010 2012 Formation Pédiatrie PTME Libreville

22. Avantages de l’option B+ • Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour les programmes de PTME – le nombre de CD4 n’est pas nécessaire pour déterminer les critères pour recevoir un TAR (comme l’exige l’option A) ou pour savoir si le TAR doit être arrêté ou poursuivi après que le risque de transmission mère-enfant a cessé (comme l’exige l’option B) Formation Pédiatrie PTME Libreville

23. Avantages de l’option B+ • Une protection étendue contre la transmission mère- enfant pour les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception ; • Un avantage important et continu en termes de prévention de la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires sérodiscordants pour le VIH ; Formation Pédiatrie PTME Libreville

24. Avantages de l’option B+ • Un avantage probable pour la santé de la femme en commençant plus tôt le traitement et en évitant les risques de l’arrêt et de la reprise d’un schéma associant trois ARV, en particulier dans les régions à forte fécondité ; • Un message simple pour les communautés – une fois le TAR commencé, il doit être pris à vie. Formation Pédiatrie PTME Libreville

25. La Césarienne prophylactique • Indication : • Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 5.000 copies ( ou détectable) en fin de grossesse • Il s’agit d’une césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail Formation Pédiatrie PTME Libreville

26. La Césarienne prophylactique • Si pas de charge virale : • Prophylaxie ou Traitement ARV débuté moins de 3 mois avant la date prévue pour l’accouchement • Mère non compliante DIU Bujumbura

27. Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement • Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs • CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml) • Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas indétectable (4H ou plus) DIU Bujumbura

28. L’accouchement propre • La Voie Basse est toujours préférée • Nécessité de faire l’accouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … - lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10ème ou aqueuse d’hypochlorite de sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes - nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique Formation Pédiatrie PTME Libreville

29. Prise en charge du Nouveau né :Prophylaxie du nourrisson DIU Bujumbura

30. Posologie de la prophylaxie du nouveau né Formation Pédiatrie PTME Libreville

31. Prise en charge du nouveau né :la consultation de 6 semaines • Durant cette consultation il faut : • Evaluer l’état clinique à la recherche de signes d’infection • Mettre sous cotrimoxazole • Prélever le DBS en vue du diagnostic précoce • Faire le vaccin pentavalent DIU Bujumbura

32. Calendrier des vaccinations (OMS) à préciser

33. Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 DIU Bujumbura juin 2011

34. Posologies quotidiennes de SMX/TMP * * OMS 2009 DIU Bujumbura juin 2011

35. L’allaitement Formation Pédiatrie PTME Libreville

36. Conseil et choix du mode d’allaitement • Présenter les risques/bénéfices des méthodes • Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille • Conditions de vie et d’hygiène • La soutenir dans le choix qu’elle fait • En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée résiduelle ne persiste +++ Dans tous les cas la décision appartient à la mère À préciser

37. À préciser

38. Risque de transmission par le lait de mère • Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; • Globalement, Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 • Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 • Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois)BHITS JID 2004 à préciser

39. Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère • La primo infection • Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4) • Une CV plasmatique élevée • Des CD4 bas • Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001 • Une mauvaise observance chez la mère • Un traitement ou une prophylaxie commencés trop tard (@ 2 mois avant accouchement) Formation PTME Gabon

40. Définition de l’allaitement maternel protégé • L’allaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert d’ARV donnés soit à la mère soit à l’enfant soit aux deux ce qui permet à une mère d’allaiter son enfant à moindre risque à préciser

41. Allaitement maternel protégé • trithérapie ARV donnée à la mère : • C’est le cas dans l’option B, B+, et pour les mères avec une indication de mise sous TARV • Il faut la commencer au moins 2 mois avant le début de l’allaitement • Il faut être certain que la mère a une bonne observance au TARV • Il faut la poursuivre jusqu’à 1 semaine après l’arrêt de l’allaitement si prophylaxie et à vie si TARV. DIU Bujumbura

42. Allaitement maternel protégé • ARV donnés à l’enfant : • C’est le cas dans l’option A • On est en situation de prophylaxie post exposition • Ils seront prescrits pour couvrir l’allaitement maternel pendant toute sa durée et seront arrêtés une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement Les ARV de l’enfant sont donnés pendant 6 semaines systématiquement pour protéger l’enfant d’un éventuel passa ge de virus lors de l’accouchement et pour couvrir les premières têtées. DIU Bujumbura

43. Allaitement maternel protégé • ARV donnés à la mère et à l’enfant : • Si TARV ou prophylaxie ARV débutée trop tard • Si mère non compliante DIU Bujumbura

44. Recommandations OMS 2012 • Les 3 principes de base pour l’allaitement : • Il convient de donner un TARV à toute mère infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant selon les recommandations faites par l’OMS Formation Pédiatrie PTME Libreville

45. Les recommandations OMS 2010 • Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.  Formation Pédiatrie PTME Libreville

46. Les recommandations OMS 2010 • Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé Formation Pédiatrie PTME Libreville

47. Je vous remercie DIU Bujumbura