ASPECTS PRATIQUES DE LA PTME

1. ASPECTS PRATIQUES DE LA PTME Par Dr Harerimana Salvator

2. Objectifs • Maîtriser les pratiques obstétricales qui diminuent le risque de contamination pendant l’accouchement • Conduire un accouchement d’une femme VIH positive • Accueillir un nouveau né de mère séropositive • Accompagner une mère en post-partum

3. Contenu de la séance • Précaution pendant la grossesse • Précautions pendant l’accouchement • Voie d’accouchement • Soins à prodiguer au nouveau né de mère VIH positive

4. Paquet Minimum de soins- prénatals • Fournitures pour les soins prénatals de qualité • Au moins 4 consultations prénatales • Supplémentation en Vitamines & micronutriments • Dépistage et traitement des ISTs • Dépistage et traitement de l’anémie (supplementation en fer et folate) + déparasitage systématique • Traitement présomptif intermittent pour le paludisme x 3 débutant au 2ème trimestre(non systématique au Burundi: traitement curatif,zone à haute résistance)

5. Paquet minimum en prénatal • Fournir les services habituels de counseling et de tests pour le VIH:CPN de qualité. • Prophylaxie aux ARVs – comme l’indique les directives nationales. • Si geste invasif pendant la grossesse,le faire sous couverture ARVs (Amniocentèse) • Counselling pour l’alimentation du nouveau né afin d’éclairer le choix

6. Paquet minimum en prénatal • Donner les informations sur les différents modes d’alimentation de son bébé • Comprendre le risque lié à l’AM • Le risque diminue,si allaitement court • Le risque minimisé si AM exclusif • Préparer la mère à un AM optimal:intensif, exclusif dès la naissance jusqu’à 6mois • Choix éclairé sur la voie d’accouchement

7. Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable Eviter des gestes obstétricaux inutiles • Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM

8. Soins Intrapartum:pendant le travail si voie basse choisie • Accouchement dans un service de santé* • Accouchement sûr • Eviter les ruptures prolongées de membranes et la rupture artificielle de membranes sauf si indication médicale • Minimiser l’utilisation de procedures invasives -episiotomie, évacuation utérine, accouchement par forceps ou aspiration néonatale agressive • Nétoyer le vagin avec une solution de chlorhexidine 0.25% à chaque examen vaginal,

9. Pendant le travail • Éviter la prise du PH au scalp • Éviter des TV intempestifs et désinfection vaginale après chaque TV • A l’accouchement: *Clamper immédiatement le cordon(sans le traire) après la sortie de l’enfant *Prévenir les hémorragies de la délivrance

10. Césarienne programmée • Césarienne programmée (38sem,sans RPM) réduit significantivement la transmission du VIH de la mère à l’enfant • Cette intervention n’est pas offerte en routine car(particulièrement au Burundi) • Manque de ressources pour supporter cette intervention à large échelle (coût et personnel) • Risques de morbidité et mortalité post-opératoires chez la femme. • Taux de fertilité et de séroprévalence du VIH élevés (6 enfants par femme au Burundi)

11. Soins Postnatals • Soins pour le nouveau né • Counseling • Soins à Long-terme du bébé et de la mère • Option pour l’alimentation du bébé • Vaccinations • Diagnostic du VIH chez le nourrisson • planning familial • Hygiène personnelle & familliale

12. Soins au Nouveau né • Manipulation du cordon au moment de la ligature doit éviter les projections • Manipuler les enfants des mères VIH positives avec des gants • L’aspiration doit être douce pour éviter les blessures des muqueuses naso-pharyngées • Désinfection des yeux avec collyre antibiotique

13. VIH ET ALIMENTATION DU NOURRISSON : LE DILEMME

14. Soins au nouveau né • Quelque soit le mode d’alimentation,l’enfant sera mis au contact de sa mère pour assurer un contact charnel

15. Directives de l’OMS pour l’alimentation du nourrisson • Femmes VIH- et celles dont le statut est inconnu –Allaitement exclusif (ALME) pour 6 mois, introduire après les aliments de sevrage • Femmes VIH+ Prévenir/réduire exposition au VIH dans le lait maternel • Promouvoir alimentation de remplacement • Si acceptable, faisable, abordable, durable, sûr, recommender d’éviter tout ALM par les mères VIH+ (pas d’ allaitement mixte) • Si l’alimentation de remplaceemnt n’est pas possible promouvoir: • Exposition brève à l’ALM • ALM exclusive jusqu’à l’ âge de 6mois • Promouvoir la cessation rapide de ALM à 6mois chez les nourrissons non symptomatiques dont le status n’est pas encore connu • Traiter le LM pour réduire la quantité de virus • Nourrisses là où c’est accepté

16. Politique national • Choix éclairé entre ALA et ALM • Alimentation de remplacement impossible • Exposition brève à l’ALM * ALM exclusive jusqu’à 6mois * Promotion de la cessation rapide de l’ALM à 6mois * Eviter l’allaitement mixte

17. Accompagner les mères ayant choisis l’ALM • Préparer les seins • Laver les seins chaque jour lors des bains • Masser doucement le mamelon chaque jour • Faire adoucir le mamelon avec une beurre de qualité(margarine, huile de palme)

18. Accompagnement en post natal immédiat • Mettre le bébé au sein dès la naissance • Vérifier la bonne prise du sein • Garder le bébé près de la mère • Éviter de donner autre chose à l’enfant • Parler de la montée laiteuse(seins gonflés) • Expliquer l’importance des tétées fréquentes, meilleure façon de produire du lait

19. Accompagnement des femmes allaitantes • Parler des tétées de nuit nécessaires à la mère: production du lait et besoin nutritionnel(le bébé a faim la nuit) • Dormir avec le bébé pour faciliter les tétées • Parler de la propreté des seins • Nettoyage quotidien et avant la tétée • Lavage des mains avant chaque tétée • Rapprocher les tétées

20. Accompagnement des femmes allaitantes • Si les seins sont durs et gonfler, masser avec de l’eau tiède • Nourrir exclusivement au sein:alimentation optimale car couvre tous les besoins • Si la mère pense que le bébé a soif, elle boit elle-même et donne le sein ensuite • Vider un sein avant d’entamer l’autre • Éviter les engorgements,tétées rapprochées

21. Préparation au sevrage • Sevrage brusque obligé • Enfant encore petit non communiquant • Une mère qui refuse un sein à son bébé qui pleure et le réclame?? • Introduire des bouillies enrichies à partir de 6mois: apprendre à bien les préparer

22. Soins pour le nourrisson • Vaccinations, déparasitage en routine • Monitoring de la croissance & développement • Traitement des infections aiguës • supplémentation en multivitamines & micronutriments • Prophylaxie au Cotrimoxazole • Identification des nourrissons exposés , diagnostic du VIH chez le nourrisson • ARV au nourrisson si éligible

23. Résumé: Prévention de la transmission du VIH de la mère- enfant • Prévenir l’infection à VIH chez les jeunes femmes • Promouvoir le CDV avant la grossesse • TME du VIH peut survenir durant la grossesse, accouchement , ou par l’ allaitement maternel • Sans traitement la TME est comprise entre 25-45% • Les facteurs maternels, obstétricaux, fetaux, et du nouveau né contribuent à la TME • Promouvoir les soins prénatals pour toutes les femmes • Introduire des interventions spécifiques pour les femmes VIH + • Modifier les pratiques obstétricales • Utiliser les ARV pour la prophylaxie & traitement • Modifier les pratiques de l’alimentation du nourrisson

24. Bon à savoir • Le traitement de la femme enceinte ne diffère pas du traitement de l’adulte • Certaines considérations doivent être considérées, risque de toxicité pour fœtus • Un consensus est actuellement établi • Les avantages sont supérieurs aux risques(la PTME est incontestable).