Vedení porodnické dokumentace

1. Vedení porodnické dokumentace Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. JUDr. Milada Džupinková Všeobecná fakultní nemocnice v Praze II.

2. Porodnická dokumentace • formálně není odlišnost od jiných oborů • obsahově se odlišuje Proč dokumentace: • přehled LPP o těhotnou/rodičku = vzdělávání • forenzní dohry • statistické sledování

3. Porodnická dokumentace • léčebně preventivní úroveň • vědecko-výzkumná úroveň

4. Porodnická dokumentace Léčebně preventivní úroveň Přehlednost -systém dělení dokumentace -minimalizovat „balast“ -pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné informace -po uzavření dokumentace/konečný výtisk, musí splňovat všechny forenzní náležitosti • odstranění stále hrozících chyb a omylů z nepřehledné dokumentace • forenzní doklad

5. Porodnická dokumentace Přehlednost = prevence chyb

6. Porodnická dokumentace Vědecko-výzkumná úroveň • na základě archivace snadná použitelnost a využitelnost dat • statistické zpracování dat (event. zabudované zákl. programy pro statistické zpracování dat.

7. Dělení dokumentace Administrativa -vyplnění i v předstihu -použitelnost i pro neonatologickou dokumentaci -nepotřebné údaje mohou být během hospitalizace skryté Anamnéza -základní část dokumentace -pro práci u lůžka odstranit/skrýt nepotřebné informace -kompatibilita s iZIP -kompatibilita s ambulantní kartou

8. Dělení dokumentace Status presens -ruční zápis u lůžka -varianta pro elektronický zápis -partogram, resp. součást Záznamu o porodnické analgezii -TK,puls,proteinurie -farmaka

9. Dělení dokumentace Status presens -porodopis vs. partogram (Friedmanova křivka)

10. Dělení dokumentace Výsledky -krevní vyšetření -biochemické vyšetření -hematologické vyšetření -koagulační vyšetření -mikrobiologické vyšetření -způsob chronologické archivace v dokumentaci -vizualizace abnormálních/patologických hodnot

11. Dělení dokumentace Operační protokoly -pro každou porodnickou operaci jeden vzor Konsilia Pomocná vyšetření -CT -MRI -EEG

12. Dokonalá zdravotnická dokumentace • statistika • acidobazická rovnováha novorozenců (ASTRUP) • roční perinatologická statistika • statistika rizik a patologií (zejména sectio caesarea)

13. Právní úprava zdravotnické dokumentace • zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu • § 67b zdravotnická dokumentace • účinnost novely od 15.5.2007 • vyhláška MZ č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci • účinnost novely od 1.4.2007

14. Obsah zdravotnické dokumentace • identifikace zdravotnického zařízení • identifikace pacienta • identifikace zdravotnického pracovníka, který provádí zápis do ZD • informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavu pacienta • jiné záznamy • časové údaje

15. Identifikace zdravotnického zařízení • název (musí být na každém list zdravotnické dokumentace) = Všeobecná fakultní nemocnice v Praze • sídlo = U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 • IČ = 00064165 • název oddělení (měl by být vedle názvu zdravotnického zařízení na každém listu zdravotnické dokumentace) • telefonní číslo zdravotnického zařízení = 224961111

16. Identifikace pacienta • jméno • příjmení • rodné číslo (pokud není přiděleno tak datum narození) – musí být na každém listu ZD • adresu místa trvalého pobytu nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území ČR, pokud ji nemá, tak adresu bydliště v cizině

17. Identifikace pacienta • číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo • kód zdravotní pojišťovny

18. Identifikace zdravotnického pracovníka • jméno, příjmení, titul • podpis • pod zápis do zdravotnické dokumentace

19. Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavupacienta • jméno, příjmení, adresa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta nebo jinou kontaktní adresu • telefonní číslo, popř. jiný kontakt

20. Identifikace osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavupacienta • jde-li o cizince, adresu místa pobytu v ČR a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině • tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí

21. Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavupacienta • o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem (rodinná, osobní, epidemiologická, sociální, pracovní anamnéza) • o současném zdravotním stavu • diagnostická rozvaha a návrh dalšího diag.postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje

22. Informace, které souvisí nebo jsou o zdravotním stavupacienta • předpokládaná konečná diagnóza, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení • záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané péče • výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření

23. Jiné záznamy • záznam o • předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků

24. Jiné záznamy - pokračování • záznam o • podání léčivých přípravků nebo PZLÚ a podané množství, v případě transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo PZLÚ podal • vybavení pacienta léčivými přípravky, PZLÚ a množství • vybavení pacienta zdravotnickými prostředky

25. Jiné záznamy - pokračování • záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu • záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu postupu • záznam o provedení očkování, názvu očkovací látky a čísla šarže

26. Jiné záznamy - pokračování • záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce • datum předání nebo převzetí, je-li pacient předán do evidence jiného ZZ před ukončením dočasné pracovní neschopnosti • záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče

27. Jiné záznamy - pokračování • písemný souhlas pacienta/zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (jestliže tak stanoví zvláštní právní předpis nebo je-li ZZ vyžádán) • záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu

28. Jiné záznamy - pokračování • záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu • kopie informací předávaných o pacientovi v listinné podobě, popř. záznam o jejich předání • stejnopisy posudků

29. Jiné záznamy - pokračování • záznam o nahlédnutí do ZD vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo (neplatí pro zdravotnického pracovníka v souvislosti s poskytováním zdravotní péče) • v případě odmítnutí zdravotní péče VFN popř. zdr.pracovníkem – datum a časový údaj odmítnutí, důvod odmítnutí • v případě odmítnutí zdravotní péče ze strany pacienta – revers

30. Časové údaje • zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést • v případě poskytnutí neodkladné péče časový údaj jejího poskytnutí

31. Časové údaje - pokračování • v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu: • přijetí pacienta do ústavní péče • ukončení ústavní péče • přeložení do jiného ZZ nebo na jiné oddělení VFN • předání pacienta do ambulantní péče • úmrtí pacienta

32. Časové údaje - pokračování • v případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři, nebo jde-li o pacienta umístěného ve VFN z jiných než zdravotních důvodů: • záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález; záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu se doplňuje nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny se záznam doplní neprodleně • souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů • písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionářidoporučil

33. Razítko • razítko ZZ, jde-li o součást ZD, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné osobě, která je oprávněna ZD převzít

34. Samostatné části ZD • informace ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem primární zdravotní péče (výpis) • vyžádání další zdravotní péče • informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva) • informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zpráva) • písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu • prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu • záznam o souhlasu s poskytováním informací • lékařský posudek • dokumentace LSPP (kniha denních záznamů) • dokumentace ošetřovatelské péče

35. Obecné zásady vedení ZD • Zápis do ZD provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, kterou je nutné do ZD uvést. • Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. • Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.