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INTÉR ÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES

Virginie Hincky DU de thérapeutiques anti infectieuses Grenoble- 1er Mars 2007. INTÉR ÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES. SCORES DE GRAVITE. DECISIONS THÉRAPEUTIQUES?. POURQUOI?. QUEL SCORE?. HOSPITALISATION?. LIMITES?. POURQUOI. UNE PATHOLOGIE GRAVE.

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INTÉR ÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES

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  1. Virginie Hincky DU de thérapeutiques anti infectieuses Grenoble- 1er Mars 2007 INTÉRÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES

  2. SCORES DE GRAVITE DECISIONS THÉRAPEUTIQUES? POURQUOI? QUEL SCORE? HOSPITALISATION? LIMITES?

  3. POURQUOI

  4. UNE PATHOLOGIE GRAVE

  5. Globalement: 10 % des pneumonies hospitalisées décèdent 17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, majorité= S.pneumoniae < 3% pour PAC ambulatoires 25 à 40% pour PAC en USI 30 à 40 % des pneumonies nosocomiales 35% chez les patients vivant en institution RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT DES POPULATIONS À RISQUE?

  6. NÉCESSITÉ DE CLASSIFICATION CAR PNEUMONIE = PATHOLOGIE HÉTÉROGÈNE

  7. HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE PAYS

  8. ÉTIOLOGIES HÉTÉROGÈNES Fréquence des germes isolés en fonction des catégories de pneumonies LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE? AIDE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE?

  9. Une pathologie coûteuse, exemple des USA REDUCTION DES HOSPITALISATIONS = REDUCTION DES COÛTS 5,6 millions cas/an 4,5 M ambulatoires 1,1M hospitalisés 0,4 milliards de $ 8 milliards de $

  10. Donc… Intérêt individuel: schémas thérapeutiques basés sur une catégorisation des patients (hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine) Triage Aide à la décision thérapeutique Amélioration du pronostic? Intérêt collectif: études cliniques (homogénéité) Diminuer les coûts

  11. QUEL SCORE?

  12. Intérêt potentiel des scores dans la prise en charge des PAC

  13. 4 SCORES DE GRAVITE Score de FINE (Pneumonia Severity Index) British Thoracic Society (BTS): CURB 65 ou CRB 65 (score simplifié) American Thoracic Society (ATS)

  14. HISTORIQUEMENT

  15. January 23, 1997; 336 (4): 243-250 Analyse multivariée du risque de mortalité à 30 jours: 14199 pts

  16. Score de Fine II

  17. Score de Fine II Fine et coll.New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250

  18. Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg 65 Age ≥ 65 Score de la BTS (British Thoracic Society) Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité

  19. Confusion Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg 65 Age ≥ 65 Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

  20. 3 critères mineurs • PaO2/FiO2 < 250 • Atteinte plurilobaire • PAS ≤ 90 mmHg 2 critères majeurs • Nécessité d’une ventilation mécanique • Choc septique Score de l’ATS (American Thoracic Society-révisé en 2001) La présence de 2 critères mineurs ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’une admission en soins intensifs avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %, VPP 75 % et VPN 95 %

  21. Des études aux résultats contradictoires… Comparaison des 3 scores

  22. Aujesky D et al. Am J Med. 2005; 118: 384-92 Étude prospective 3181 PAC de 32 SAU Mortalité à J30 Comparaison du pouvoir discriminant des scores pour tenter de prédire la mortalité, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, VPP

  23. A prospective comparaison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumoniae: reconsidering what is meant by severe pneumoniae Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24 Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission SIU, VM et/ou inotropes. Prospectif, 392 PAC au SAU Fine : bon score pour tous les items ATS meilleur pour nécessité d’admission en USI BTS meilleur score pour prédire amine et VM

  24. Etiology of Community-Acquired Pneumoniae (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity Assessments for predicting Need ICU admission in Australia Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005 360 PAC Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité des PAC: 68 % des admissions en USI prédites par des score de Fine IV et V 44% pour BTS et 29 % pour ATS

  25. EN RÉSUMÉ XV ème Conférence consensus SPILF. Mars 2006

  26. LES INTERETS ET LES LIMITES DU SCORE DE FINE…

  27. Le score de Fine Est-il applicable en pratique quotidienne? En médecine générale? Aux SAU? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? D’hospitaliser? Ce que le score de fine ne dit pas… Aide à la décision thérapeutique?

  28. Évaluation au CH Annecy Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et retour au dossier des services après tri informatique sur diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe pneumonie Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture indépendante (radiologue et clinicien) Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie prédéfinie Gaillat. MMI 2002;32:19-27

  29. 34995 admissions 13 nosocomiales 253 PA 240 PAC 45 dossiers exclus 195 dossiers retenus 36 exclusions Double lecture 149 CAP incluses 99 avec les éléments permettant le calcul de score La fréquence cardiaque est la donnée la + fréquemment manquante

  30. Résultats classe PAC Annecy Décès Annecy Fine N (%) % Réanimation Annecy Fine N (%) N (%) I II III IV V 6 10 15 30 38 0 0 0 3 (10) 11(26,3) 0,4 0,7 2,8 8,5 31,1 0 1 1 9 (30,0) 10(26,3) 4,3 4,3 5,9 11,4 17,3 Total 99 13 (13,1) 10,2 21(21,2) 9,2 En cas de décès : Se= 100%; Sp : 36%, VPP : 19%, VPN : 100% Admission réa : Se= 93.3%; Sp : 42%, VPP : 44,1%, VPN : 93,5%

  31. Conclusions Score applicable (rôle positif du dossier informatisé) Validation du score dans une pratique non américaine Persistance des données manquantes : simplification?

  32. Cas N°1 Femme, 44 ans Sans ATCD Admission à J 3 d’un traitement par amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre depuis 6 jours et crépitants base G 38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, TA: 13/7, SaO2: 93%

  33. Les données biologiques NFS: leucocytes: 5,4 G/L, Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine précédente) Iono normal BT: 42 mol/L

  34. Score de Fine = 34 Théoriquement, traitement ambulatoire mais… Durée évolution avant admission Echec traitement bétalactamine Hémolyse? Nécessité d’investigations complémentaires => HOSPITALISATION

  35. Finalement… Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae Aggravation rapide: - Majoration de l’anémie à 60 g/L Insuffisance rénale Aggravation clinique et radiologique Séroconversion

  36. Le score de Fine est il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? Étude prospective, 533 PAC consécutives, Adultes sans immunodépression sévère Tous avec  1 critères d’admission: age  70 ans, ins respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, anaérobies,BG- Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

  37. Le score de Fine II n’est pas un score d’hospitalisation Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

  38. CHEST 2003; 124:121–124)

  39. Eur Respir J 2003; 21: 695–701.

  40. Évolution en fonction des classes de risque

  41. Quels patients avec une faible score sont potentiellement à hospitaliser ?

  42. Prise en charge et évolution dans les faibles scores avec un argument d’hospitalisation Il s’agit bien de patients différents en terme de prise en charge et d’évolution

  43. Prise en charge • Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique, décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os • Étape 2 : calcul du score PSI : patients classes I et II = traitement en ambulatoire (Recommandation de grade A) • Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A) 15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

  44. Réanimation En dehors de la réanimation Score ATS /FINE Hospitalisation = III, IV, V Score FINE +/- CRB 65 Score FINE +/- CRB 65 = I, II PAC en ville Oui Oui Non Ville Signes Vitaux(PA, FC, FR saturation) ? Comorbidité ? Âge < 50 ans ? Non Oui Score FINE = I Non

  45. Lien score de Fine et pathogène? Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005 Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%

  46. Ce que le score de Fine ne dit pas

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