Ulcère veineux et maladie variqueuse

1. Ulcère veineux et maladie variqueuse R.KHARRAT, A.DARDIK, A.KHELIFI, N.MEKKI, I.BEN YAACOUB, H.RAJHI, N. MNIF VR5

2. Définition de l’ulcère veineux de jambe • Plaie cutanée située sous le genou qui n’a pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution • Complication d’une insuffisance veineuse superficielle ou profonde • Les autres composantes étiologiques ayant été éliminées

3. Epidémiologie • Représente 70 à 80% des ulcères de jambe • Prévalence augmente avec l’âge • Invalidant • Nécessite des soins prolongés • Problèmede santé publique

4. Présentation clinique de l’ulcère veineux • Distal et péri-malléolaire interne ou externe • Superficiel ou peu creusant • Modérément douloureux en dehors des phases d’extension/infection • Maladie variqueuse ou antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse • Pouls perçus et IPS > 1 Ulcère veineux rétro malléolaire interne

5. Imagerie de l’ulcère veineux de jambe • L’échographie couplée au Doppler est actuellement l’examen de choix dans la maladie variqueuse • Elle assure une étude morphologique, hémodynamique et fonctionnelle. • Une cartographie préopératoire précise est essentielle dans: • Le choix du traitement • La planification du geste.

6. L’écho-Doppler du réseau veineux profond et superficiel • Systématique devant tout ulcère veineux des membres inférieurs • Indispensable dans le bilan initial • Très bon rapport coût/bénéfice • Précise la nature de la maladie veineuse causale • Indiquée dès que l’insuffisance veineuse associée fait envisager un traitement chirurgical

7. Anatomie des veines des membres inférieurs

8. Veine continente Veine incontinente

9. Anatomie des veines perforantes

10. Anatomie des veines perforantes Des groupes de veines perforantes, on retiendra essentiellement : Les veines perforantes terminales hautes (A) qui font communiquer la veine fémorale superficielle avec la portion terminale de la saphène interne ou de ses veines accessoires (tiers supérieur de la cuisse).Les veines perforantes périnéales (B)qui mettent en relation les veines latéro-utérines et ovariennes du réseau hypogastrique avec les branches du tronc saphène interne, ses branches postérieures, ou encore avec le réseau saphène externe par l'intermédiaire d'une veine de Giacomini.Les veines perforantes terminales basses (C)qui relient la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers moyen de la cuisse.Les veines perforantes de Dodd ou veines perforantes du canal de hunter (D)qui unissent la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers inférieur de la cuisse. Les veines perforantes de Boyd (E), trait d'union entre le réseau saphène jambier de la région sous-condylienne et le tronc poplité ou tibiopéronier.

11. Anatomie des veines perforantes Les veines perforantes jumelles internes (F)qui assurent la communication des veines intramusculaires du muscle jumeau interne avec le réseau saphène jambier . Ces veines perforantes représentent parfois une voie de communication indirecte avec le système saphène externe, par exemple avec la veine polaire inférieure qui chemine dans le muscle jumeau interne;Les veines perforantes de Cockett (G)entre les veines tibiales postérieures et les branches postérieures saphéniennes, notamment la veine de Léonard.Les veines perforantes; péronières (H)reliant les veines péronières aux branches antérieures saphéniennes;Les veines perforantes des régions rétro - et sous-malléolaires (I)qui réalisent un pont entre les veines plantaires et les branches saphènes et marginales.

12. But du travail • Connaître les spécificités de l’ulcère de jambe veineux. • Préciser l’intérêt d’établir une cartographie exacte des veines incontinentes pour éviter la récidive. • Identifier les causes de retard de cicatrisation.

13. Matériel et méthodes • Étude rétrospective incluant 500 patients qui présentaient des ulcères veineux primaires et 100 patients se présentant avec un ulcère veineux récidivant après chirurgie de varices. • L’ âge des patients varie de 40 à 80 ans avec une moyenne de 63 +/- 2 ans. • 340 H / 260 F, sex ratio de 1.3

14. Matériel et méthodes • Tous les patients ont bénéficié d’un doppler des systèmes veineux profond et superficiel avec cartographie des perforantes incontinentes. • L’échographe utilisé est PHILIPS iU22 avec une sonde linéaire 12-7 MHz.

15. Recherche de reflux au Doppler • Mode B: • Morphologie de la veine: parois, valves, lumière. • Perméabilité: compression, liberté de la lumière. • Doppler: • Moulage couleur de la lumière veineuse • Recherche et quantification du reflux

16. Recherche de reflux • Régurgitation du flux sanguin en sens inverse au flux de drainage physiologique • Inversion de la courbe de vitesses au doppler • Pathologique = durée > 0,5 sec (consensus UIP) • Spontané ou provoqué par des manœuvres : • Valsalva • Manœuvre respiratoire • Compression manuelle en amont • Chasse veineuse • Rechercher le reflux tout le long des veines des axes jambiers jusqu’à la crosse de la grande saphène • Préciser le niveau et l’étendue

17. Etude de la qualité du réseau veineux profond Recherche de séquelles de thrombose veineuse: • Troubles de compliance • Reperméabilisation incomplète • Parois veineuses épaisses • Lumière irrégulière • Adhérences • Dévalvulation, incompétence valvulaire • Flux situé au centre du vaisseau au doppler couleur

18. Résultats 1 • Des veines incontinentes ont été diagnostiquées chez tous les patients: • Des perforantes incontinentes (100%). • Des veines superficielles incontinentes (80%). • Des veines profondes incontinentes (20%). • Des séquelles de maladie post phlébitiqueont été retrouvées chez 20% des patients présentant un ulcère primaire. • Aggravation des varices chez 60% des patients opérés. • La guérison complète des ulcères a été obtenue chaque fois qu’une cartographie précise des veines perforantes incontinentes a été faite.

19. Dilatation de la crosse de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané et persistant en bleu

20. Reflux spontané et persistant au niveau de la crosse de la saphène interne au Doppler pulsé.

21. Dilatation du segment crural de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané en bleu

22. Séquelles post phlébitique au niveau de la veine fémorale superficielle au doppler couleur: veine à contenu échogène incomplètement dépressible.

23. Perforante de Boyd refluante au doppler couleur

24. Discussion 1 • L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée d’évolution chronique. • L’étiologie veineuse est la plus fréquente. • Le diagnostic étiologique repose sur l’écho-doppler couleur. • 2 situations sont rencontrées: • L’ulcère de jambe compliquant une insuffisance veineuse superficielle chronique(varices) • L’ulcère de jambe compliquant la maladie post phlébitique

25. Discussion 2 • L’ulcère compliquant une insuffisance veineuse superficielle: • Présence de varices dans le territoire saphène interne et/ou externe • L’écho-doppler doit faire une cartographie précise dans un bilan préopératoire en quantifiant et en situant les reflux • L’écho-doppler permet de poser l’indication la plus adaptée(valvuloplastie, crossectomie, eveinage…) • L’écho-doppler permet d’orienter le chirurgien vers la meilleure voie d’abord(crosse petite et grande saphène, perforante cible…)

26. Discussion 3 • L’ulcère veineux compliquant la maladie post phlébitique : L’écho-doppler couleur permet de : • Quantifier l’importance du syndrome obstructif veineux • Repérer les veines incontinentes alimentant l’ulcère et expliquant l’échec de la chirurgie • Orienter vers une ligature ou une sclérose élective de ces veines incontinentes

27. Conclusion L’écho-doppler veineux dans l’ulcère de jambe est un outil indispensable pour: • Faire le diagnostic étiologique • Établir une cartographie précise préopératoire des veines incontinentes • Orienter l’indication opératoire et la voie d’abord • Éviter les récidives postopératoires